Anafilaxia y reacciones alérgicas

La anafilaxia perioperatoria es una reacción de hipersensibilidad grave y de desarrollo rápido, desencadenada por un agente administrado en el período perioperatorio. Dado que los pacientes están anestesiados, cubiertos con paños quirúrgicos e incapaces de informar síntomas de advertencia tempranos, la reacción a menudo se presenta inicialmente como colapso cardiovascular, broncoespasmo o dificultad para ventilar, lo que la convierte en una de las emergencias perioperatorias más difíciles de reconocer y una de las principales causas de daño relacionadas con la anestesia.

Definition

La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad grave, generalizada o sistémica, de inicio rápido, que puede ser potencialmente mortal; en el contexto perioperatorio, es una reacción aguda a un agente administrado en el período perioperatorio, que se presenta con mayor frecuencia como colapso cardiovascular, broncoespasmo y/o cambios cutáneos en un paciente anestesiado.

Scope

Esta entrada aborda los mecanismos y desencadenantes de la hipersensibilidad perioperatoria, las características clínicas distintivas en el paciente anestesiado, cómo se clasifican e investigan las reacciones, y lo que las grandes auditorías nacionales han revelado sobre sus causas y resultados. Se trata la anafilaxia como una entidad clínica y un tema de referencia, y no se proporcionan dosis de medicamentos ni instrucciones de manejo individualizadas.

Core questions

• ¿Qué agentes desencadenan con mayor frecuencia la anafilaxia perioperatoria?
• ¿Por qué la anafilaxia perioperatoria a menudo se presenta de manera diferente a la anafilaxia en pacientes conscientes?
• ¿Cómo se distinguen las reacciones inmediatas (mediadas por IgE) de las no inmunes?
• ¿Cómo se investiga una reacción sospechada después del evento para identificar el agente causante?

Key concepts

• Hipersensibilidad mediada por IgE (inmune)
• Activación de mastocitos no mediada por IgE y directa
• Agentes bloqueadores neuromusculares como desencadenantes
• Antibióticos y clorhexidina como desencadenantes
• Triptasa de mastocitos como marcador
• Clasificación de la gravedad de las reacciones
• Pruebas cutáneas e identificación del agente causante

Mechanisms

La mayoría de las reacciones perioperatorias graves son eventos de hipersensibilidad inmediata en los que los anticuerpos IgE de un paciente previamente sensibilizado, unidos a mastocitos y basófilos, reconocen un agente administrado y desencadenan la liberación rápida de histamina y otros mediadores; algunas reacciones, en cambio, surgen de la activación directa de mastocitos no mediada por IgE. Los mediadores liberados producen vasodilatación y fuga capilar (hipotensión y colapso), broncoconstricción y cambios mucosos y cutáneos. En el paciente anestesiado y cubierto con paños quirúrgicos, los síntomas subjetivos más tempranos están enmascarados, por lo que la reacción se detecta con frecuencia a través de signos monitorizados como hipotensión súbita, aumento de las presiones en las vías respiratorias o dificultad para ventilar. Los datos de auditorías nacionales identifican antibióticos, agentes bloqueadores neuromusculares y clorhexidina entre los desencadenantes más comunes (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018).

Clinical relevance

La anafilaxia perioperatoria es un modelo de cómo un proceso de enfermedad sistémica debe inferirse a partir de la fisiología monitorizada en lugar del informe del paciente, y sustenta prácticas como el muestreo de triptasa post-evento y la derivación estructurada a alergología para identificar el agente responsable y prevenir la reexposición. Las auditorías nacionales han reconfigurado la comprensión de qué agentes son más importantes y cómo varían los resultados. Esta entrada describe la entidad y su investigación; no es una fuente de dosificación de emergencia o protocolos de manejo.

Epidemiology

La anafilaxia perioperatoria grave es poco común, ocurriendo en un pequeño número de casos por cada diez mil a cien mil anestesias, dependiendo de las definiciones y la vigilancia. El 6º Proyecto de Auditoría Nacional (NAP6) del Royal College of Anaesthetists proporcionó datos detallados a nivel poblacional sobre la incidencia, los desencadenantes, las características clínicas y los resultados, incluidas las muertes, y destacó los antibióticos, los agentes bloqueadores neuromusculares y la clorhexidina como causas principales (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018).

History

El reconocimiento de la anafilaxia anestésica creció a lo largo del final del siglo XX a medida que mejoró la monitorización y las series de casos implicaron clases de fármacos específicas, particularmente los agentes bloqueadores neuromusculares. La vigilancia nacional sistemática, ejemplificada por la red francesa GERAP y más tarde el proyecto NAP6 del Reino Unido, transformó los informes de casos dispersos en una epidemiología robusta, aclarando las frecuencias de los desencadenantes, el papel de la sensibilización cruzada y la importancia de la investigación estructurada post-evento (Mertes et al., 2016; Cook et al., 2018).

Debates

¿Qué agentes son los desencadenantes dominantes y cómo varían según la región?

La contribución relativa de los agentes bloqueadores neuromusculares, los antibióticos y los antisépticos como la clorhexidina difiere entre países y a lo largo del tiempo, lo que refleja los patrones de prescripción y los métodos de vigilancia, más que una clasificación fija única.

¿Cómo deben clasificarse y notificarse las reacciones?

Existen varios esquemas de clasificación de la gravedad para la hipersensibilidad perioperatoria, y la armonización de las definiciones afecta cómo se comparan la incidencia y los resultados entre estudios y auditorías.

Seminal works

• harper-2018
• cook-2018-nap6

Frequently asked questions

¿Por qué es difícil reconocer la anafilaxia perioperatoria?

Debido a que el paciente está anestesiado y no puede informar síntomas tempranos como picazón o opresión en la garganta, la reacción a menudo aparece primero como hipotensión súbita, broncoespasmo o dificultad para ventilar, detectados mediante monitorización.

¿Cuáles son los desencadenantes más comunes de la anafilaxia perioperatoria?

Los datos de auditorías nacionales señalan a los antibióticos, los agentes bloqueadores neuromusculares y el antiséptico clorhexidina como los principales desencadenantes, aunque la clasificación exacta varía según el país y el método de vigilancia.