Toma de decisiones clínicas y diagnóstico

La toma de decisiones clínicas en fisioterapia es el proceso de razonamiento mediante el cual un clínico recopila e interpreta información de la anamnesis y el examen, formula y prueba hipótesis sobre el problema de un paciente, y llega a un diagnóstico de fisioterapia que clasifica el problema en términos relevantes para el tratamiento. Combina el reconocimiento de patrones con la prueba deliberada de hipótesis y se apoya cada vez más en las reglas de predicción clínica y el lenguaje del funcionamiento y la discapacidad.

Definition

La toma de decisiones clínicas es el proceso de razonamiento de recopilar e interpretar información del paciente para generar y probar hipótesis y llegar a un diagnóstico; en fisioterapia, el diagnóstico suele clasificar el problema de movimiento, actividad y participación de un paciente para guiar el manejo, en lugar de nombrar una enfermedad.

Scope

Esta entrada abarca la estructura del razonamiento clínico en fisioterapia, el lugar de un diagnóstico orientado al movimiento o a la función, distinto de una etiqueta de patología médica, el cribado de afecciones que requieren derivación, y las ayudas para la toma de decisiones, como las reglas de predicción clínica. Es un tema metodológico sobre cómo se toman las decisiones y no proporciona criterios diagnósticos ni consejos de tratamiento para ningún individuo.

Core questions

• ¿Cómo generan y prueban los fisioterapeutas hipótesis sobre el problema de un paciente?
• ¿Qué distingue un diagnóstico de fisioterapia de un diagnóstico médico?
• ¿Cuándo indica el examen que un paciente debe ser derivado o cribado para una patología grave?
• ¿Cómo apoyan, en lugar de reemplazar, las reglas de predicción clínica el juicio clínico?

Key concepts

• Razonamiento hipotético-deductivo
• Reconocimiento de patrones
• Diagnóstico en fisioterapia
• Diagnóstico diferencial y cribado para derivación
• Reglas de predicción clínica
• Sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud (likelihood ratios)
• Clasificación de problemas basada en la CIF (ICF)

Key theories

Modelo de estrategias de razonamiento clínico

El razonamiento en fisioterapia se describe como una combinación de estrategias —razonamiento diagnóstico (hipotético-deductivo) junto con razonamiento narrativo, colaborativo y ético— aplicadas dialécticamente a medida que el clínico se mueve entre el problema biomédico y la experiencia vivida del paciente.

Algoritmo Orientado a Hipótesis para Clínicos (HOAC II)

Un algoritmo estructurado que enmarca el manejo del paciente como la declaración explícita de problemas e hipótesis identificados por el paciente, la prueba de esas hipótesis y la reevaluación, con el objetivo de hacer el razonamiento clínico transparente y responsable.

Mechanisms

En el razonamiento orientado a hipótesis, el clínico formula explicaciones candidatas tempranamente a partir de la anamnesis, luego utiliza los hallazgos del examen para confirmarlas o refutarlas, acercándose a un diagnóstico que clasifica el problema del paciente en términos funcionales. Los clínicos experimentados también se basan en el reconocimiento rápido de patrones construido a partir de casos acumulados, mientras que algoritmos estructurados como HOAC II mantienen el razonamiento explícito y verificable. Las reglas de predicción clínica añaden una capa cuantitativa: combinaciones de hallazgos de la anamnesis y el examen, derivadas y validadas estadísticamente, estiman la probabilidad de una afección o de la respuesta a una intervención, y se interpretan a través de medidas como la sensibilidad, la especificidad y las razones de verosimilitud (likelihood ratios).

Clinical relevance

Una toma de decisiones sólida sustenta una fisioterapia segura y apropiada, incluyendo el reconocimiento de cuándo una presentación se encuentra fuera del alcance de la fisioterapia y justifica una derivación. Esta entrada describe cómo se organiza y se hace transparente ese razonamiento; es de carácter educativo y no es un protocolo diagnóstico ni una base para el manejo de un paciente individual.

Evidence & guidelines

Los marcos para el razonamiento fisioterapéutico, como HOAC II (Rothstein y colaboradores, 2003) y el modelo de estrategias de razonamiento clínico (Edwards y colaboradores, 2004), son ampliamente citados en la educación profesional. Se han desarrollado y aplicado reglas de predicción clínica a las decisiones en fisioterapia, aunque los autores enfatizan que la mayoría requiere validación y análisis de impacto antes de su uso generalizado y deben apoyar, en lugar de reemplazar, el juicio clínico.

History

Los modelos de razonamiento clínico llegaron a la fisioterapia desde la tradición hipotético-deductiva de la educación médica y se elaboraron a lo largo de las décadas de 1990 y 2000. El Algoritmo Orientado a Hipótesis para Clínicos (Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians), revisado como HOAC II en 2003, formalizó un proceso transparente de manejo del paciente, mientras que el trabajo sobre estrategias de razonamiento clínico amplió la descripción para incluir el razonamiento narrativo y colaborativo. La adopción paralela de la CIF (ICF) redefinió el diagnóstico fisioterapéutico en torno al funcionamiento y la discapacidad.

Debates

¿Deben los fisioterapeutas utilizar una etiqueta diagnóstica, y de qué tipo?

Existe una discusión de larga data sobre si el diagnóstico en fisioterapia debe nombrar una patología tisular, una clasificación de movimiento o funcional, o una categoría basada en el tratamiento; la elección moldea la comunicación, el alcance de la práctica y cómo se aplica la evidencia.

¿Hasta qué punto pueden las reglas de predicción clínica guiar las decisiones?

Las reglas de predicción pueden afinar las estimaciones de probabilidad, pero muchas se derivan sin estudios de validación o impacto, y la dependencia excesiva corre el riesgo de desplazar el razonamiento más amplio y centrado en el paciente que requieren las decisiones.

Key figures

• Ian Edwards
• Mark Jones
• Jules Rothstein
• Daniel Riddle
• Alan Jette

Seminal works

• rothstein-2003
• edwards-2004
• childs-2006

Frequently asked questions

¿Es un diagnóstico de fisioterapia lo mismo que un diagnóstico médico?

No, usualmente. Un diagnóstico médico nombra una enfermedad o patología, mientras que un diagnóstico de fisioterapia suele clasificar el problema de movimiento, actividad y participación del paciente de una manera que guía el manejo fisioterapéutico.

¿Las reglas de predicción clínica reemplazan el juicio clínico?

No. Proporcionan estimaciones de probabilidad a partir de combinaciones de hallazgos para informar una decisión, pero la mayoría requiere validación, y los autores enfatizan que deben apoyar en lugar de reemplazar el razonamiento del clínico.