Θεραπευτική Παρακολούθηση Φαρμάκων

Η θεραπευτική παρακολούθηση φαρμάκων (TDM) είναι η μέτρηση των συγκεντρώσεων φαρμάκων στο αίμα ή σε άλλα υγρά για την καθοδήγηση της δοσολογίας φαρμάκων των οποίων το θεραπευτικό εύρος είναι στενό. Εφαρμόζεται όταν η σχέση δόσης-αποτελέσματος είναι αναξιόπιστη, αλλά η σχέση συγκέντρωσης-αποτελέσματος είναι ισχυρότερη, έτσι ώστε η μέτρηση της έκθεσης να βοηθά να διατηρείται ο ασθενής εντός ενός εύρους όπου το φάρμακο είναι πιθανό να είναι αποτελεσματικό χωρίς να είναι τοξικό.

Definition

Η θεραπευτική παρακολούθηση φαρμάκων είναι η κλινική πρακτική μέτρησης των συγκεντρώσεων φαρμάκων σε βιολογικά υγρά και η χρήση τους, μαζί με πληροφορίες για τον ασθενή και κλινικές πληροφορίες, για την εξατομίκευση της δοσολογίας παραγόντων που έχουν στενό θεραπευτικό παράθυρο ή πολύ μεταβλητή διαχείριση.

Scope

Το θέμα καλύπτει ποια φάρμακα είναι υποψήφια για παρακολούθηση, την έννοια του εύρους στόχου συγκέντρωσης, τη χρονική στιγμή της δειγματοληψίας σε σχέση με τη χορήγηση δόσης και την ερμηνεία των μετρούμενων συγκεντρώσεων παράλληλα με την κλινική ανταπόκριση. Πρόκειται για ένα θέμα αναφοράς που περιγράφει την αιτιολόγηση και τη λογική της παρακολούθησης και δεν παρέχει τιμές στόχου, πρωτόκολλα δειγματοληψίας ή οδηγίες προσαρμογής δόσης για κανέναν ασθενή.

Core questions

• Ποια φάρμακα χρήζουν παρακολούθηση συγκέντρωσης και γιατί;
• Τι είναι το θεραπευτικό εύρος και πώς σχετίζεται με το αποτέλεσμα και την τοξικότητα;
• Πότε πρέπει να λαμβάνεται δείγμα σε σχέση με τη χορήγηση δόσης για να είναι ερμηνεύσιμο το αποτέλεσμα;
• Πώς ερμηνεύονται οι μετρούμενες συγκεντρώσεις παράλληλα με την κλινική ανταπόκριση;
• Πώς συνδέεται η μετρούμενη έκθεση με την υποκείμενη μεταβλητότητα στη διαχείριση του φαρμάκου;

Key concepts

• Στενό θεραπευτικό παράθυρο
• Θεραπευτικό (στόχος) εύρος συγκέντρωσης
• Σχέση συγκέντρωσης-αποτελέσματος
• Δειγματοληψία κορυφής, πυθμένα και σταθερής κατάστασης
• Χρονική στιγμή δειγματοληψίας και ερμηνεία
• Εξατομίκευση δόσης βάσει έκθεσης
• Φαρμακοκινητική μεταβλητότητα

Mechanisms

Η παρακολούθηση είναι χρήσιμη όταν ένα φάρμακο παρουσιάζει στενή και αναπαραγώγιμη σχέση μεταξύ συγκέντρωσης και αποτελέσματος, αλλά αναξιόπιστη σχέση μεταξύ δόσης και συγκέντρωσης, επειδή οι ασθενείς διαφέρουν στην απορρόφηση, κατανομή, μεταβολισμό και απέκκριση. Για τέτοια φάρμακα ορίζεται ένα εύρος στόχου συγκέντρωσης εντός του οποίου είναι πιθανό το όφελος και λιγότερο πιθανή η τοξικότητα. Μετράται μια συγκέντρωση σε καθορισμένο χρόνο σε σχέση με τη χορήγηση δόσης - συνήθως σε σταθερή κατάσταση και συχνά ως πυθμένας - έτσι ώστε η τιμή να μπορεί να συγκριθεί με τον στόχο και να ερμηνευθεί υπό το φως της κλινικής ανταπόκρισης του ασθενούς. Η μετρούμενη έκθεση στη συνέχεια ενημερώνει εάν και πώς πρέπει να επανεξεταστεί το σχήμα, πάντα παράλληλα με την κλινική κρίση και όχι μεμονωμένα.

Clinical relevance

Η TDM είναι ένα τακτικό εργαλείο της κλινικής φαρμακολογίας για επιλεγμένα φάρμακα, συνδέοντας τη μετρούμενη έκθεση με αποφάσεις δοσολογίας και με την υποκείμενη μεταβλητότητα που φέρει ο ασθενής. Ως θέμα αναφοράς, εξηγεί γιατί και πότε η μέτρηση συγκέντρωσης είναι πληροφοριακή· περιγράφει τη λογική της παρακολούθησης και δεν αποτελεί πηγή εύρους στόχων, οδηγιών δειγματοληψίας ή συμβουλών εξατομικευμένης δοσολογίας.

Epidemiology

Η παρακολούθηση επιφυλάσσεται για ένα καθορισμένο σύνολο παραγόντων - κλασικά ορισμένα αντιμικροβιακά, ανοσοκατασταλτικά, αντισπασμωδικά και λίγα άλλα - για τα οποία τα στενά περιθώρια, η σοβαρή τοξικότητα ή η έντονη φαρμακοκινητική μεταβλητότητα καθιστούν την μέτρηση συγκέντρωσης αξιόλογη, αντί για τα φάρμακα γενικά.

Evidence & guidelines

Οι κατευθυντήριες οδηγίες συναίνεσης ανά φάρμακο ορίζουν πώς πρέπει να προσεγγίζεται η παρακολούθηση για συγκεκριμένους παράγοντες· για παράδειγμα, οι αναθεωρημένες κατευθυντήριες οδηγίες συναίνεσης αντιμετωπίζουν την παρακολούθηση της βανκομυκίνης βάσει συγκέντρωσης και έκθεσης για σοβαρές ανθεκτικές σταφυλοκοκκικές λοιμώξεις. Τέτοιες οδηγίες αγκυρώνουν τους στόχους και τη λογική δειγματοληψίας που χρησιμοποιούνται στην πράξη.

History

Καθώς οι αναλύσεις ικανές να μετρούν τις συγκεντρώσεις φαρμάκων έγιναν διαθέσιμες στα τέλη του εικοστού αιώνα, οι κλινικοί γιατροί αναγνώρισαν ότι για ορισμένα φάρμακα με στενά περιθώρια, η μετρούμενη έκθεση προέβλεπε το αποτέλεσμα καλύτερα από τη δόση μόνο. Η παρακολούθηση καθιερώθηκε για αυτούς τους παράγοντες, και η προσέγγιση έχει έκτοτε εξελιχθεί προς στόχους βάσει έκθεσης που υποστηρίζονται από φαρμακοκινητική αιτιολόγηση.

Debates

Στόχοι συγκέντρωσης έναντι στόχων έκθεσης (AUC)

Για ορισμένα παρακολουθούμενα φάρμακα υπάρχει συζήτηση σχετικά με το εάν μια μεμονωμένη συγκέντρωση (όπως ένας πυθμένας) ή ένα ολοκληρωμένο μέτρο έκθεσης προβλέπει καλύτερα την αποτελεσματικότητα και την τοξικότητα· οι οδηγίες παρακολούθησης της βανκομυκίνης, για παράδειγμα, έχουν μετατοπιστεί προς στόχους βάσει έκθεσης.

Seminal works

• rybak-2020
• wilkinson-2005

Frequently asked questions

Γιατί παρακολουθούνται μόνο ορισμένα φάρμακα με συγκέντρωση;

Η παρακολούθηση βοηθά κυρίως για φάρμακα με στενό θεραπευτικό παράθυρο ή απρόβλεπτη διαχείριση, όπου η συγκέντρωση προβλέπει το αποτέλεσμα καλύτερα από τη δόση· για τα περισσότερα φάρμακα, η κλινική ανταπόκριση από μόνη της είναι επαρκής οδηγός.

Γιατί έχει σημασία η χρονική στιγμή του δείγματος αίματος;

Οι συγκεντρώσεις των φαρμάκων αλλάζουν κατά τη διάρκεια του διαστήματος δοσολογίας, επομένως ένα αποτέλεσμα είναι ερμηνεύσιμο μόνο όταν το δείγμα λαμβάνεται σε καθορισμένο χρόνο - συχνά σε σταθερή κατάσταση και συχνά ως πυθμένας - σε σχέση με τη δόση.