Αξιολόγηση ανεπιθύμητων ενεργειών φαρμάκων

Η αξιολόγηση ανεπιθύμητων ενεργειών φαρμάκων είναι η διαδικασία αναγνώρισης μιας ύποπτης ανεπιθύμητης ενέργειας φαρμάκου, εκτίμησης της πιθανότητας ένα συγκεκριμένο φάρμακο να την έχει προκαλέσει, και καταγραφής της έτσι ώστε το σήμα να συμβάλει στη φαρμακοεπαγρύπνηση. Συνδυάζει κλινική συλλογιστική σχετικά με τη χρονική συσχέτιση, την απόσυρση και την επαναδοκιμή του φαρμάκου, καθώς και εναλλακτικές εξηγήσεις, με δομημένα εργαλεία αιτιολογικής αξιολόγησης και συστήματα αυθόρμητης αναφοράς.

Definition

Η αξιολόγηση ανεπιθύμητων ενεργειών φαρμάκων είναι η δομημένη εκτίμηση του κατά πόσον μια βλαπτική, ακούσια αντίδραση σε φάρμακο που χορηγείται σε κανονικές δόσεις προκλήθηκε από αυτό το φάρμακο, με χρήση κλινικών χαρακτηριστικών, χρονικών σχέσεων και εργαλείων αιτιολογικής αξιολόγησης, καθώς και η τεκμηρίωση αυτής της κρίσης για σκοπούς επαγρύπνησης.

Scope

Το θέμα καλύπτει τον ορισμό και την ταξινόμηση ανεπιθύμητων ενεργειών φαρμάκων, τη λογική της αιτιολογικής αξιολόγησης, τα δομημένα εργαλεία που χρησιμοποιούνται για τη βαθμολόγησή της, και τα συστήματα αναφοράς που συγκεντρώνουν ύποπτες αντιδράσεις. Παρουσιάζεται ως αναφορικό και μεθοδολογικό θέμα· περιγράφει πώς αξιολογούνται και αναφέρονται οι αντιδράσεις, χωρίς να κατευθύνει τη φροντίδα μεμονωμένου ασθενούς.

Core questions

• Τι κάνει μια αντίδραση σε ένα φάρμακο αναφέρσιμη ανεπιθύμητη ενέργεια και όχι σύμπτωση;
• Πώς εκτιμάται και βαθμολογείται η πιθανότητα ένα συγκεκριμένο φάρμακο να έχει προκαλέσει μια αντίδραση;
• Ποιον ρόλο παίζουν η απόσυρση, η επαναδοκιμή και η χρονική αλληλουχία στην αιτιολογική κρίση;
• Πώς μετατρέπονται οι αυθόρμητες αναφορές σε σήματα σε επίπεδο πληθυσμού;

Key concepts

• Αντιδράσεις τύπου Α έναντι τύπου Β
• Αιτιολογική αξιολόγηση
• Απόσυρση και επαναδοκιμή φαρμάκου
• Κλίμακα πιθανότητας Naranjo
• Αυθόρμητη αναφορά
• Ανίχνευση σήματος
• Σοβαρότητα και βαρύτητα

Mechanisms

Η αξιολόγηση ξεκινά με τη διαπίστωση ότι μια αντίδραση σχετίζεται εύλογα με το φάρμακο: η χρονική σχέση μεταξύ έκθεσης και εκδήλωσης, το αν η αντίδραση υποχώρησε κατά τη διακοπή του φαρμάκου (απόσυρση) ή επανεμφανίστηκε κατά την επανέκθεση (επαναδοκιμή), η ύπαρξη εναλλακτικών αιτίων και η συνέπεια με τη γνωστή φαρμακολογία του φαρμάκου. Οι Edwards και Aronson (2000) διατυπώνουν την υποκείμενη διάκριση μεταξύ δοσοεξαρτώμενου τύπου Α και ιδιοσυγκρασιακού τύπου Β που καθοδηγεί τις προσδοκίες. Δομημένα εργαλεία μεταφράζουν αυτά τα χαρακτηριστικά σε κατηγορία πιθανότητας — η κλίμακα Naranjo (1981) είναι ο πλέον χρησιμοποιούμενος αλγόριθμος, βαθμολογώντας σταθμισμένες ερωτήσεις σε κατηγορίες βέβαιης, πιθανής, δυνατής ή αμφίβολης αιτιολογίας. Οι επιβεβαιωμένες αντιδράσεις τροφοδοτούν συστήματα αναφοράς που συγκεντρώνουν περιπτώσεις για να ανιχνεύσουν σήματα σε επίπεδο πληθυσμού (WHO 2002).

Clinical relevance

Η συνεπής αξιολόγηση και αναφορά ύποπτων αντιδράσεων υποστηρίζει τη φαρμακοεπαγρύπνηση και τη γνώση ασφάλειας μετά την κυκλοφορία στην αγορά, από την οποία εξαρτώνται οι κλινικοί ιατροί, ενώ οι ανεπιθύμητες αντιδράσεις αποτελούν συχνό λόγο νοσηλείας (Pirmohamed 2004). Το θέμα παρουσιάζεται περιγραφικά για να εξηγήσει πώς κρίνεται η αιτιολογία και πώς οι αναφορές γίνονται σήματα· έχει εκπαιδευτικό χαρακτήρα και δεν αποτελεί πρωτόκολλο διαχείρισης μεμονωμένης αντίδρασης.

Epidemiology

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων αποτελούν σημαντικό ποσοστό των νοσοκομειακών εισαγωγών, με τους Pirmohamed και συνεργάτες (2004) να αποδίδουν περίπου μία στις δεκαέξι εισαγωγές στην κοόρτη τους σε ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων, οι περισσότερες εκ των οποίων κρίθηκαν τουλάχιστον εν μέρει αποτρέψιμες. Τα συστήματα αυθόρμητης αναφοράς είναι γνωστό ότι υποκαταγράφουν αντιδράσεις, οπότε οι αξιολογημένες και αναφερόμενες περιπτώσεις αντιπροσωπεύουν ένα κλάσμα της πραγματικής επίπτωσης· αυτή η υπο-αναφορά διαμορφώνει τον τρόπο ερμηνείας των σημάτων (WHO 2002).

History

Η δομημένη αιτιολογική αξιολόγηση αναδύθηκε κατά τη δεκαετία του 1970 και στις αρχές της δεκαετίας του 1980 καθώς η φαρμακοεπαγρύπνηση ωρίμαζε· οι Naranjo και συνεργάτες δημοσίευσαν τον αλγόριθμο πιθανότητάς τους το 1981, δίνοντας στον κλάδο μια αναπαραγώγιμη μέθοδο βαθμολόγησης. Το ορολογικό και ταξινομικό έργο των Edwards και Aronson (2000) στερέωσε τη εννοιολογική βάση, ενώ το Πρόγραμμα Διεθνούς Παρακολούθησης Φαρμάκων του WHO οικοδόμησε τη διεθνή υποδομή αναφοράς που μετατρέπει μεμονωμένες αξιολογήσεις σε πληθυσμιακά σήματα.

Debates

Πόσο αξιόπιστα είναι τα εργαλεία αιτιολογικής αξιολόγησης;

Δομημένες κλίμακες όπως ο αλγόριθμος Naranjo βελτιώνουν την αναπαραγωγιμότητα σε σχέση με μη δομημένη κρίση, αλλά η συμφωνία μεταξύ αξιολογητών δεν είναι τέλεια και κανένα εργαλείο δεν τεκμηριώνει αιτιολογία με βεβαιότητα, επομένως η αξιολόγηση παραμένει πιθανολογική κρίση.

Key figures

• Jeffrey Aronson
• Ralph Edwards
• Claudio Naranjo

Seminal works

• edwards-aronson-2000
• naranjo-1981

Frequently asked questions

Για τι χρησιμεύει η κλίμακα Naranjo;

Είναι ένα δομημένο ερωτηματολόγιο που βαθμολογεί χαρακτηριστικά όπως χρονική αλληλουχία, απόσυρση, επαναδοκιμή και εναλλακτικά αίτια για να κατηγοριοποιήσει την πιθανότητα ένα φάρμακο να έχει προκαλέσει μια ύποπτη ανεπιθύμητη αντίδραση.

Γιατί οι αυθόρμητες αναφορές ανεπιθύμητων αντιδράσεων εξακολουθούν να είναι πολύτιμες παρά την υπο-αναφορά;

Ακόμα και ένα ελλιπές ροή αναφορών μπορεί να αποκαλύψει σπάνιες ή καθυστερημένες αντιδράσεις που δεν παρατηρήθηκαν στις δοκιμές πριν από την κυκλοφορία στην αγορά, παράγοντας σήματα που ωθούν σε περαιτέρω διερεύνηση.