Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου και οξύ στεφανιαίο σύνδρομο

Το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο είναι το φάσμα καταστάσεων που προκαλούνται από την απότομη μείωση της αιματικής ροής προς τον καρδιακό μυ, που κυμαίνεται από ασταθή στηθάγχη έως μη-STEMI και STEMI έμφραγμα. Το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου — ο θάνατος καρδιακού μυός από παρατεταμένη ισχαιμία — αποτελεί το σοβαρότερο άκρο αυτού του φάσματος και επείγον περιστατικό κρίσιμης σημασίας για τη νοσηλευτική επείγουσα φροντίδα.

Definition

Το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ορίζεται, βάσει του Τέταρτου Παγκόσμιου Ορισμού, ως θάνατος κυττάρων μυοκαρδίου λόγω παρατεταμένης ισχαιμίας, που ανιχνεύεται από άνοδο ή/και πτώση καρδιακής τροπονίνης με τουλάχιστον μία τιμή πάνω από το 99ο εκατοστημόριο του ανώτερου ορίου αναφοράς μαζί με ενδείξεις οξείας ισχαιμίας μυοκαρδίου· το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο είναι το ευρύτερο κλινικό φάσμα — ασταθής στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση ST (NSTEMI) και έμφραγμα μυοκαρδίου με ανάσπαση ST (STEMI) — που προκαλείται από οξεία στεφανιαία ανεπάρκεια (Thygesen, 2018).

Scope

Η παρούσα καταχώριση καλύπτει τον παγκόσμιο ορισμό του εμφράγματος μυοκαρδίου, την ταξινόμηση των οξέων στεφανιαίων συνδρόμων, την παθοφυσιολογία της ρήξης πλάκας και στεφανιαίας απόφραξης, καθώς και την επιδημιολογία και τις επιπλοκές αυτών των συμβάντων. Αποτελεί εκπαιδευτική αναφορά και παραπέμπει στην υπάρχουσα καταχώριση για το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο· δεν παρέχει χρόνους επαναιμάτωσης, δοσολογία αντιθρομβωτικών ή εξατομικευμένες θεραπευτικές οδηγίες.

Core questions

• Πώς ορίζεται το έμφραγμα μυοκαρδίου και πώς διακρίνεται από τη μυοκαρδιακή βλάβη;
• Τι διακρίνει STEMI, NSTEMI και ασταθή στηθάγχη εντός του φάσματος οξέος στεφανιαίου συνδρόμου;
• Ποια παθοφυσιολογική διεργασία υπόκειται στα περισσότερα οξέα στεφανιαία συμβάντα;
• Γιατί ο χρόνος επαναιμάτωσης θεωρείται κρίσιμος στο STEMI;

Key concepts

• Ρήξη αθηρωματικής πλάκας και θρόμβωση
• Στεφανιαία απόφραξη και ισχαιμία μυοκαρδίου
• Καρδιακή τροπονίνη και ο παγκόσμιος ορισμός
• STEMI έναντι NSTEMI έναντι ασταθούς στηθάγχης
• Έννοια επαναιμάτωσης (χρόνο-εξαρτώμενη σωτηρία μυοκαρδίου)
• Επιπλοκές συμπεριλαμβανομένης αρρυθμίας και καρδιογενούς shock

Mechanisms

Τα περισσότερα οξέα στεφανιαία σύνδρομα αρχίζουν όταν μια αθηρωματική πλάκα σε στεφανιαία αρτηρία ρήγνυται ή διαβρώνεται, εκθέτοντας θρομβογόνο υλικό που προκαλεί αιμοπεταλιακή συσσώρευση και θρόμβωση. Ένας εν μέρει αποφρακτικός θρόμβος τυπικά προκαλεί ασταθή στηθάγχη ή NSTEMI, ενώ ολικά αποφρακτικός θρόμβος προκαλεί διατοιχωματική ισχαιμία και STEMI (Thygesen, 2018). Η παρατεταμένη ισχαιμία οδηγεί σε θάνατο μυοκυττάρων με απελευθέρωση τροπονίνης στην κυκλοφορία· η ποσότητα του χαμένου μυός καθορίζει τον κίνδυνο επιπλοκών όπως καρδιακή ανεπάρκεια, επικίνδυνες αρρυθμίες και καρδιογενές shock (Hochman, 1999). Επειδή η βλάβη εξελίσσεται με τον χρόνο, η διάρκεια της απόφραξης επηρεάζει καθοριστικά την έκταση της μη αναστρέψιμης βλάβης.

Clinical relevance

Το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο είναι κεντρικό σύνδρομο αναφοράς για τη νοσηλευτική επείγουσα και εντατική φροντίδα, καθορίζοντας τον τρόπο ταξινόμησης των παρουσιάσεων με ισχαιμικό흉πόνο και τον λόγο για τον οποίο αποτελούν χρόνο-εξαρτώμενα επείγοντα. Η παρούσα καταχώριση εξηγεί πώς ορίζεται και μελετάται το έμφραγμα μυοκαρδίου και πώς σχετίζονται μεταξύ τους τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα· είναι περιγραφική και δεν κατευθύνει ατομικές διαγνωστικές, θεραπευτικές ή αποφάσεις επαναιμάτωσης, που ακολουθούν τρέχουσες καρδιολογικές κατευθυντήριες οδηγίες και θεσμικά πρωτόκολλα.

Epidemiology

Η ισχαιμική καρδιοπάθεια, συμπεριλαμβανομένου του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου, κατατάσσεται μεταξύ των κύριων αιτιών θανάτου παγκοσμίως. Η αναλογία οξέων στεφανιαίων συνδρόμων που παρουσιάζονται ως STEMI έναντι NSTEMI έχει μεταβληθεί με την πάροδο του χρόνου λόγω αλλαγών στη διάγνωση και τους παράγοντες κινδύνου, ενώ οι εκβάσεις βελτιώθηκαν σημαντικά με στρατηγικές επαναιμάτωσης, αν και η θνητότητα παραμένει σημαντική, ιδίως όταν το shock περιπλέκει το συμβάν (Hochman, 1999· Byrne, 2023).

History

Η έννοια του εμφράγματος μυοκαρδίου ως στεφανιαίας θρόμβωσης καθιερώθηκε στις αρχές του εικοστού αιώνα, ενώ η εισαγωγή των μονάδων στεφανιαίας φροντίδας, των καρδιακών βιοδεικτών και της θεραπείας επαναιμάτωσης μεταμόρφωσε σταδιακά τις εκβάσεις. Διεθνείς ομάδες εργασίας εξέδωσαν διαδοχικούς «παγκόσμιους ορισμούς» του εμφράγματος μυοκαρδίου για την τυποποίηση της διάγνωσης γύρω από την καρδιακή τροπονίνη, ο πιο πρόσφατος εκ των οποίων είναι ο Τέταρτος Παγκόσμιος Ορισμός (Thygesen, 2018), ενώ οι οδηγίες αντιμετώπισης πλέον αντιμετωπίζουν τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα ως ενιαίο φάσμα (Byrne, 2023).

Debates

Πού βρίσκεται το κατώφλι μεταξύ μυοκαρδιακής βλάβης και εμφράγματος;

Οι δοκιμασίες υψηλής ευαισθησίας τροπονίνης ανιχνεύουν μυοκαρδιακή βλάβη σε πολλές καταστάσεις χωρίς στεφανιαία απόφραξη, οπότε η διάκριση εμφράγματος (ισχαιμική αιτία) από μη ισχαιμική μυοκαρδιακή βλάβη παραμένει εννοιολογική και διαγνωστική πρόκληση.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ STEMI και NSTEMI;

Και τα δύο είναι εμφράγματα μυοκαρδίου, αλλά το STEMI εμφανίζει ανάσπαση τμήματος ST στο ηλεκτροκαρδιογράφημα και συνήθως αντανακλά πλήρη απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας, ενώ το NSTEMI δεν εμφανίζει αυτή την ανάσπαση και τυπικά αντανακλά μερική απόφραξη· ο παγκόσμιος ορισμός διαγιγνώσκει αμφότερα με καρδιακή τροπονίνη με ενδείξεις ισχαιμίας.

Γιατί ο χρόνος έχει τόση σημασία στο έμφραγμα;

Ο καρδιακός μυς που στερείται αίματος πεθαίνει προοδευτικά, οπότε όσο περισσότερο μια στεφανιαία αρτηρία παραμένει αποφραγμένη τόσο μεγαλύτερη μη αναστρέψιμη βλάβη συμβαίνει, για αυτό η επαναιμάτωση περιγράφεται ως χρόνο-εξαρτώμενη.