Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο

Το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ΟΣΣ) είναι γενικός όρος για τις κλινικές καταστάσεις που προκαλούνται από οξεία μυοκαρδιακή ισχαιμία, που περιλαμβάνουν ασταθή στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανύψωση ST (NSTEMI) και έμφραγμα μυοκαρδίου με ανύψωση ST (STEMI). Κοινό υπόστρωμα αποτελεί η αιφνίδια μείωση της στεφανιαίας ροής αίματος, συνήθως από αναστάτωση αθηρωματικής πλάκας, και το σύνδρομο ταξινομείται με το ηλεκτροκαρδιόγραμμα και την καρδιακή τροπονίνη.

Definition

Το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο δηλώνει ομάδα καταστάσεων που προκύπτουν από οξεία μυοκαρδιακή ισχαιμία, συμβατικά διαιρούμενων βάσει ηλεκτροκαρδιογραφήματος παρουσίασης και ευρημάτων βιοδεικτών σε έμφραγμα μυοκαρδίου με ανύψωση ST, έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανύψωση ST και ασταθή στηθάγχη.

Scope

Το θέμα αυτό ορίζει το φάσμα του ΟΣΣ, την παθοφυσιολογία που συνδέει τους υπότυπούς του, καθώς και τα διαγνωστικά κριτήρια και τα πλαίσια στρωματοποίησης κινδύνου που χρησιμοποιούνται στο πλαίσιο της επείγουσας φροντίδας. Εντάσσει το ΟΣΣ στην επείγουσα ιατρική ως διαγνωστικό και προγνωστικό πρόβλημα και αντιμετωπίζει τη διαχείριση σε επίπεδο εννοιών και αποδεικτικών στοιχείων αντί για συγκεκριμένα φαρμακευτικά σχήματα.

Core questions

• Ποια παθοφυσιολογία ενοποιεί το φάσμα του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου;
• Πώς διακρίνονται κατά την παρουσίαση STEMI, NSTEMI και ασταθής στηθάγχη;
• Ποια κριτήρια ορίζουν το έμφραγμα μυοκαρδίου εντός του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου;
• Πώς εκτιμάται ο βραχυπρόθεσμος κίνδυνος σε ασθενείς με ΟΣΣ;

Key concepts

• Ρήξη και διάβρωση αθηρωματικής πλάκας
• Στεφανιαία θρόμβωση και αναντιστοιχία προσφοράς-ζήτησης
• Παρουσιάσεις με και χωρίς ανύψωση ST
• Ασταθής στηθάγχη, NSTEMI και STEMI
• Καθολικός ορισμός εμφράγματος μυοκαρδίου
• Δείκτες κινδύνου GRACE και TIMI

Mechanisms

Τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα ξεκινούν συχνότατα με ρήξη ή διάβρωση αθηρωματικής πλάκας πλούσιας σε λίπη, αποκαλύπτοντας θρομβογόνο υλικό και ενεργοποιώντας την αιμοπεταλιακή συσσώρευση και τη θρόμβωση. Ένας εμμένοντα αποφρακτικός θρόμβος που διακόπτει τη διατοιχωματική αιμάτωση παράγει συνήθως ανύψωση διαστήματος ST και συνεχιζόμενη νέκρωση (STEMI), ενώ μη αποφρακτικός ή παροδικά αποφρακτικός θρόμβος παράγει σύνδρομα χωρίς ανύψωση ST· όταν συμβαίνει νέκρωση μυοκαρδίου και αυξάνεται η τροπονίνη, η διάγνωση είναι NSTEMI, και όταν η ισχαιμία εκδηλώνεται χωρίς ανιχνεύσιμη νέκρωση, η παρουσίαση χαρακτηρίζεται ασταθής στηθάγχη (Thygesen et al., 2018· Byrne et al., 2023).

Clinical relevance

Η αναγνώριση του ΟΣΣ και η ταξινόμηση του υπότυπού του καθοδηγεί τον επείγοντα χαρακτήρα της αξιολόγησης και τη γενική κατεύθυνση της φροντίδας, εφόσον το STEMI υπονοεί ανάγκη άμεσης επαναιμάτωσης, ενώ τα σύνδρομα χωρίς ανύψωση ST στρωματοποιούνται κατά κίνδυνο. Τα διαγνωστικά και προγνωστικά πλαίσια που συνοψίζονται εδώ περιγράφουν τον τρόπο εφαρμογής της αποδεικτικής βάσης· έχουν εκπαιδευτικό χαρακτήρα και δεν αποτελούν εξατομικευμένες θεραπευτικές συστάσεις.

Epidemiology

Το ΟΣΣ αποτελεί κύρια αιτία νοσηλείας και θνησιμότητας από ισχαιμική καρδιακή νόσο παγκοσμίως. Εντός του φάσματος, οι παρουσιάσεις χωρίς ανύψωση ST έχουν γίνει αναλογικά πιο συχνές με την υιοθέτηση ευαίσθητων δοκιμασιών τροπονίνης, αντικατοπτρίζοντας μεγαλύτερη ανίχνευση μυοκαρδιακής βλάβης (Roffi et al., 2015).

Evidence & guidelines

Η οδηγία ESC 2023 για τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (Byrne et al., 2023) ενοποίησε τις προηγουμένως ξεχωριστές συστάσεις για STEMI και NSTE-ACS σε ένα ενιαίο πλαίσιο, βασισμένο στην οδηγία ESC για NSTE-ACS 2015 (Roffi et al., 2015). Ο Τέταρτος Καθολικός Ορισμός του Εμφράγματος Μυοκαρδίου (Thygesen et al., 2018) παρέχει τα διαγνωστικά κριτήρια, ενώ επικυρωμένα εργαλεία όπως τα GRACE (Fox et al., 2006) και TIMI (Antman et al., 2000) υποστηρίζουν τη στρωματοποίηση κινδύνου.

History

Η έννοια του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου αναδύθηκε καθώς κατέστη σαφές ότι η ασταθής στηθάγχη, το NSTEMI και το STEMI μοιράζονται τον κοινό μηχανισμό αναστάτωσης πλάκας και θρόμβωσης. Η μετάβαση από διάγνωση με κινάση κρεατίνης σε τροπονινοκεντρική, που κωδικοποιήθηκε σε διαδοχικούς καθολικούς ορισμούς εμφράγματος μυοκαρδίου (Thygesen et al., 2018), διεύκρινισε τον τρόπο διάκρισης των υποτύπων, ενώ δείκτες κινδύνου από μεγάλα μητρώα (Fox et al., 2006· Antman et al., 2000) εισήγαγαν τη δομημένη προγνωστική εκτίμηση στην καθημερινή πρακτική.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

Ποιες είναι οι τρεις κατηγορίες του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου;

Το ΟΣΣ διαιρείται συμβατικά σε ασταθή στηθάγχη, έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανύψωση ST (NSTEMI) και έμφραγμα μυοκαρδίου με ανύψωση ST (STEMI), που διακρίνονται βάσει ηλεκτροκαρδιογραφήματος και καρδιακής τροπονίνης.

Πώς διακρίνεται η ασταθής στηθάγχη από το NSTEMI;

Και τα δύο δεν παρουσιάζουν εμμένουσα ανύψωση διαστήματος ST, αλλά το NSTEMI συνεπάγεται ανιχνεύσιμη νέκρωση μυοκαρδίου με άνοδο καρδιακής τροπονίνης, ενώ η ασταθής στηθάγχη είναι ισχαιμία χωρίς αύξηση τροπονίνης που να πληροί το κατώφλι εμφράγματος.