Οξεία νεφρική βλάβη

Η οξεία νεφρική βλάβη είναι η απότομη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, που αναγνωρίζεται από την αύξηση της κρεατινίνης ορού ή τη μείωση της παραγωγής ούρων σε διάστημα ωρών έως ημερών. Είναι συχνή σε νοσηλευόμενους ασθενείς και ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση, κατατάσσεται συμβατικά σε προνεφρικά, ενδογενή και μετανεφρικά αίτια και κυμαίνεται από λειτουργική βλάβη εύκολα αναστρέψιμη έως εγκατεστημένη σωληναριακή κάκωση.

Definition

Η οξεία νεφρική βλάβη είναι η ταχεία (σε ώρες έως ημέρες) μείωση της σπειραματικής διήθησης, που ορίζεται λειτουργικά από αύξηση της κρεατινίνης ορού ή/και μείωση της παραγωγής ούρων, και κατατάσσεται βάσει βαρύτητας σύμφωνα με κριτήρια συναίνεσης.

Scope

Η παρούσα καταχώριση αφορά την οξεία νεφρική βλάβη ως παθοφυσιολογική και διαγνωστική κατηγορία: τον ορισμό και τη σταδιοποίησή της, το πλαίσιο προνεφρικής/ενδογενούς/μετανεφρικής αιτιολογίας, την παθολογία της οξείας σωληναριακής κάκωσης και τη σύνδεση μεταξύ οξείας βλάβης και μεταγενέστερης χρόνιας νεφρικής νόσου. Περιγράφει τον τρόπο ορισμού και μελέτης της κατάστασης, χωρίς να παρέχει οδηγίες αντιμετώπισης.

Core questions

• Είναι η αιτία προνεφρική (υποαιμάτωση), ενδογενής (παρεγχυματική βλάβη) ή μετανεφρική (απόφραξη);
• Πώς τυποποιούνται ο ορισμός και η σταδιοποίηση της οξείας νεφρικής βλάβης σε μελέτες;
• Τι διακρίνει την αναστρέψιμη λειτουργική βλάβη από εγκατεστημένη οξεία σωληναριακή κάκωση;
• Γιατί ένα επεισόδιο οξείας νεφρικής βλάβης αυξάνει τον μακροπρόθεσμο κίνδυνο χρόνιας νεφρικής νόσου;

Key concepts

• Προνεφρικά, ενδογενή και μετανεφρικά αίτια
• Κριτήρια κρεατινίνης ορού και παραγωγής ούρων
• Σταδιοποίηση οξείας νεφρικής βλάβης κατά KDIGO
• Οξεία σωληναριακή κάκωση (οξεία σωληναριακή νέκρωση)
• Ισχαιμία και νεφροτοξική βλάβη
• Ολιγουρία
• Μετάβαση από οξεία βλάβη σε χρόνια νεφρική νόσο

Mechanisms

Η οξεία νεφρική βλάβη ομαδοποιείται συμβατικά ανά μηχανισμό. Η προνεφρική βλάβη προκύπτει από μειωμένη νεφρική αιμάτωση (υποογκαιμία, χαμηλή καρδιακή παροχή ή διαταραγμένη ενδονεφρική αιμοδυναμική) και αρχικά αποτελεί λειτουργική, αναστρέψιμη κατάσταση. Η ενδογενής βλάβη αφορά το νεφρικό παρέγχυμα· η συχνότερη μορφή είναι η οξεία σωληναριακή κάκωση από ισχαιμία ή νεφροτοξίνες, κατά την οποία τα επιθηλιακά κύτταρα των σωληναρίων βλάπτονται, αποχωρίζονται εντός του αυλού και διαταράσσουν τη διήθηση μέσω σωληναριακής απόφραξης και ανάδρομης διαρροής. Η μετανεφρική βλάβη αντικατοπτρίζει απόφραξη της ροής ούρων. Η παρατεταμένη ή σοβαρή βλάβη και η ατελής επισκευή των σωληναρίων μπορούν να αφήσουν υπολειμματική ίνωση που συνδέει ένα οξύ επεισόδιο με μεταγενέστερη χρόνια νεφρική νόσο.

Clinical relevance

Η οξεία νεφρική βλάβη είναι συχνή σε νοσηλευόμενους ασθενείς και ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση και σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα, καθώς και με εξέλιξη σε χρόνια νεφρική νόσο. Η παρούσα καταχώριση εξηγεί τον τρόπο ορισμού, κατάταξης και μελέτης της οξείας νεφρικής βλάβης και δεν αποτελεί πηγή διαγνωστικών ή θεραπευτικών συστάσεων για μεμονωμένους ασθενείς.

Epidemiology

Η οξεία νεφρική βλάβη εμφανίζεται σε σημαντικό ποσοστό νοσηλευόμενων ασθενών και είναι ιδιαίτερα συχνή σε μονάδες εντατικής θεραπείας, όπου συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα. Στοιχεία συστηματικών ανασκοπήσεων συνδέουν επεισόδια οξείας νεφρικής βλάβης με αυξημένο μακροπρόθεσμο κίνδυνο χρόνιας νεφρικής νόσου και νεφρικής ανεπάρκειας.

History

Η κατάσταση περιγραφόταν επί μακρόν ως οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ενώ περιπτώσεις crush injury (σύνδρομο συντριβής) σε περιόδους πολέμου συνέβαλαν στον ορισμό της ισχαιμικής και νεφροτοξικής σωληναριακής κάκωσης. Η ορολογία μεταστράφηκε προς τον όρο «οξεία νεφρική βλάβη» για να καλύψει ένα συνεχές από ήπια λειτουργική μεταβολή έως σοβαρή ανεπάρκεια, ενώ τα κριτήρια συναίνεσης — RIFLE, AKIN και τα κριτήρια KDIGO — τυποποίησαν τη διάγνωση και τη σταδιοποίησή της.

Debates

Πόσο πλήρως αναστρέφεται η οξεία νεφρική βλάβη;

Η οξεία νεφρική βλάβη θεωρούνταν παλαιότερα σε μεγάλο βαθμό αναστρέψιμη, ωστόσο τα συσσωρευμένα στοιχεία ότι τα επεισόδια προδιαθέτουν σε μεταγενέστερη χρόνια νεφρική νόσο την αναπλαισίωσαν ως δυνητικό παράγοντα μακροχρόνιας νεφρικής βλάβης, και όχι ως καθαρά παροδικό συμβάν.

Seminal works

• bellomo-2012
• khwaja-2012
• coca-2012

Frequently asked questions

Πώς ορίζεται η οξεία νεφρική βλάβη;

Ορίζεται από την οξεία αύξηση της κρεατινίνης ορού ή/και τη μείωση της παραγωγής ούρων σε διάστημα ωρών έως ημερών, με βαθμολόγηση της βαρύτητας βάσει κριτηρίων συναίνεσης, όπως αυτά του KDIGO.

Ποιο είναι το συχνότερο ενδογενές αίτιο οξείας νεφρικής βλάβης;

Η οξεία σωληναριακή κάκωση (γνωστή και ως οξεία σωληναριακή νέκρωση), που οφείλεται συνηθέστερα σε ισχαιμία ή νεφροτοξική έκθεση, αποτελεί το συχνότερο ενδογενές παρεγχυματικό αίτιο.