Οξεία σωληναριακή νέκρωση

Η οξεία σωληναριακή νέκρωση (ATN) είναι η πιο συνηθισμένη μορφή εγγενούς οξείας νεφρικής βλάβης, προκαλούμενη από βλάβη στο νεφρικό σωληναριακό επιθήλιο από ισχαιμία ή νεφροτοξίνες. Παρά την ιστορική ονομασία, η κυρίαρχη βλάβη είναι συχνά υποθανατηφόρα σωληναριακή κυτταρική βλάβη και όχι πραγματική νέκρωση, και ο όρος «οξεία σωληναριακή βλάβη» προτιμάται ολοένα περισσότερο.

Definition

Η οξεία σωληναριακή νέκρωση είναι εγγενής οξεία νεφρική βλάβη που προκύπτει από βλάβη στα νεφρικά σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα, πλέον συχνά λόγω ισχαιμίας ή νεφροτοξικής έκθεσης, με συνέπεια την έκπτωση σωληναριακής λειτουργίας και πτώση της σπειραματικής διήθησης.

Scope

Το λήμμα περιγράφει την παθοφυσιολογία, τις κύριες αιτίες (ισχαιμική και νεφροτοξική) και την τυπική πορεία της ATN ως κύριας εγγενούς αιτίας οξείας νεφρικής βλάβης σε νοσηλευόμενους και κρίσιμα ασθενείς. Πρόκειται για αναφορά μηχανισμών και φυσικής ιστορίας και δεν προδιαγράφει ατομική αντιμετώπιση.

Core questions

• Τι τραυματίζει το σωληναριακό επιθήλιο στην ATN και πώς αυτό μειώνει τη σπειραματική διήθηση;
• Πώς διαφέρουν η ισχαιμική και η νεφροτοξική ATN;
• Γιατί προτιμάται συχνά ο όρος «οξεία σωληναριακή βλάβη» από τον «οξεία σωληναριακή νέκρωση»;
• Ποια είναι η αναμενόμενη κλινική πορεία και οι δυνατότητες ανάρρωσης;

Key concepts

• Βλάβη σωληναριακών επιθηλιακών κυττάρων
• Ισχαιμική ATN
• Νεφροτοξική ATN
• Αποκόλληση σωληναριακών κυττάρων και σχηματισμός εκμαγείων
• Σωληναριο-σπειραματική ανάδραση
• Φάσεις διατήρησης και ανάρρωσης
• Λασπωτά καφέ κοκκώδη εκμαγεία

Mechanisms

Στην ισχαιμική ATN, η μειωμένη νεφρική αιμάτωση εξαντλεί τα σωληναριακά κύτταρα από ενέργεια, προκαλώντας απώλεια κυτταρικής πολικότητας, διαταραχή κυτταροσκελετού, αποκόλληση βιώσιμων και μη βιώσιμων κυττάρων στον αυλό και αποφρακτικά εκμαγεία· η ανατρoπή του ηθμικού υγρού και η σωληναριο-σπειραματική ανάδραση (tubuloglomerular feedback) μειώνουν περαιτέρω τη σπειραματική διήθηση. Η νεφροτοξική ATN περιλαμβάνει άμεση κυτταροτοξικότητα από παράγοντες που συγκεντρώνονται στα σωληνάρια ή χειρίζονται από αυτά. Σύγχρονες περιγραφές, που συνοψίζουν οι Kellum και Prowle και οι Ronco και συνεργάτες, τονίζουν ότι μεγάλο μέρος της επιθηλιακής βλάβης είναι υποθανατηφόρο και δυνητικά αναστρέψιμο, με συνεισφορά φλεγμονής και μικροαγγειακών αλλοιώσεων, οπότε η δομική «νέκρωση» που υπονοεί η κλασική ονομασία είναι συχνά περιορισμένη.

Clinical relevance

Η ATN αντιπροσωπεύει μεγάλο μέρος της εγγενούς οξείας νεφρικής βλάβης στο νοσοκομείο και στη μονάδα εντατικής θεραπείας, και η κατανόηση των μηχανισμών της υποστηρίζει την αναγνώριση ισχαιμικών και νεφροτοξικών ερεθισμάτων και την αναμενόμενη φάση διατήρησης ακολουθούμενη από πιθανή ανάρρωση. Το παρόν λήμμα μεταφέρει τις έννοιες αυτές και δεν αποτελεί βάση για ατομική διάγνωση ή θεραπεία.

Epidemiology

Η ATN είναι η κυρίαρχη αιτία εγγενούς οξείας νεφρικής βλάβης σε νοσηλευόμενους και κρίσιμα ασθενείς, εμφανιζόμενη συχνά στο πλαίσιο σήψης, μεγάλης χειρουργικής επέμβασης, αρτηριακής υπότασης και έκθεσης σε νεφροτοξίνες· η βαρύτητα και η συνύπαρξη πολυοργανικής ανεπάρκειας επηρεάζουν την πιθανότητα και την πληρότητα νεφρικής ανάρρωσης.

Evidence & guidelines

Η κατευθυντήρια οδηγία KDIGO του 2012 πλαισιώνει την αξιολόγηση και τη υποστηρικτική αντιμετώπιση της οξείας νεφρικής βλάβης, συμπεριλαμβανομένης της ισχαιμικής και νεφροτοξικής βλάβης. Η μελέτη VA/NIH ATN Study (Palevsky και συνεργάτες, 2008) είναι μια ορόσημη τυχαιοποιημένη δοκιμή σε κρίσιμα ασθενείς με οξεία νεφρική βλάβη που δεν κατέδειξε όφελος της εντατικότερης έναντι λιγότερο εντατικής νεφρικής υποκατάστασης, τεκμηριώνοντας τον τρόπο νεφρικής υποστήριξης σε αυτή την κατάσταση. Ανασκοπήσεις του Ronco και των Kellum και Prowle συνθέτουν την τρέχουσα παθοφυσιολογία.

History

Η κλινικοπαθολογική έννοια της οξείας σωληναριακής νέκρωσης αναδύθηκε από παρατηρήσεις σύνθλιψης τραυμάτων και καταπληξίας στις αρχές έως μέσα του εικοστού αιώνα, όταν η σωληναριακή βλάβη συνδέθηκε με οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Μεταγενέστερη έρευνα εκλέπτυνε την κατανόηση από καθαρά δομική νέκρωση προς ένα φάσμα υποθανατηφόρας σωληναριακής βλάβης, φλεγμονής και μικροαγγειακής δυσλειτουργίας, παρακινώντας τον εναλλακτικό όρο «οξεία σωληναριακή βλάβη».

Debates

Είναι η «νέκρωση» ακριβής περιγραφή;

Επειδή βιοψίες και πειραματικές μελέτες συχνά καταδεικνύουν υποθανατηφόρα βλάβη αντί εκτεταμένου κυτταρικού θανάτου, πολλοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η «οξεία σωληναριακή βλάβη» αντικατοπτρίζει καλύτερα την ιστολογική εικόνα, αν και ο όρος «οξεία σωληναριακή νέκρωση» παραμένει σε κοινή χρήση.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

Ποιες είναι οι δύο κύριες αιτίες οξείας σωληναριακής νέκρωσης;

Η ισχαιμία (μειωμένη νεφρική αιμάτωση, όπως σε καταπληξία ή σήψη) και οι νεφροτοξίνες είναι οι δύο κύριες αιτίες βλάβης στο σωληναριακό επιθήλιο στην ATN.

Μπορεί να αναρρώσει ο νεφρός μετά από οξεία σωληναριακή νέκρωση;

Επειδή τα σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα μπορούν να αναγεννηθούν, η νεφρική λειτουργία συχνά ανακάμπτει μετά την απομάκρυνση του βλαπτικού ερεθίσματος, αν και η ανάρρωση μπορεί να είναι ατελής, ιδίως με σοβαρή ή παρατεταμένη βλάβη.