Οξεία νεφρική βλάβη (μετεγχειρητική)

Η μετεγχειρητική οξεία νεφρική βλάβη (ΟΝΒ) είναι η απότομη μείωση της νεφρικής λειτουργίας που εκδηλώνεται μετά από χειρουργική επέμβαση, ανιχνευόμενη ως αύξηση της κρεατινίνης ορού ή μείωση της εκροής ούρων. Αποτελεί συχνή περιεγχειρητική επιπλοκή που συνδέεται με χειρότερα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, και η εκδήλωσή της αντανακλά την ευπάθεια του νεφρού στις αιμοδυναμικές και φλεγμονώδεις καταπονήσεις της χειρουργικής επέμβασης.

Definition

Η οξεία νεφρική βλάβη είναι η απότομη μείωση της νεφρικής λειτουργίας που ορίζεται και σταδιοποιείται από αύξηση της κρεατινίνης ορού ή/και μείωση της εκροής ούρων σε καθορισμένο χρονικό παράθυρο· η μετεγχειρητική ΟΝΒ είναι ΟΝΒ που εκδηλώνεται στην περιεγχειρητική περίοδο (KDIGO, 2012· Ronco, 2019).

Scope

Το θέμα αυτό καλύπτει τον τυποποιημένο ορισμό και τη σταδιοποίηση της οξείας νεφρικής βλάβης όπως εφαρμόζεται στον χειρουργικό ασθενή, τους περιεγχειρητικούς παράγοντες που τον προδιαθέτουν σε αυτή, και τους μηχανισμούς με τους οποίους η χειρουργική επέμβαση απειλεί τη νεφρική λειτουργία. Αποτελεί άρθρο αναφοράς και δεν παρέχει πρωτόκολλα για υγρά, αιμοδυναμική αντιμετώπιση ή άλλες θεραπείες.

Key concepts

• Ορισμός και σταδιοποίηση KDIGO
• Κριτήρια κρεατινίνης ορού και εκροής ούρων
• Νεφρική υποάρδευση και ισχαιμία
• Ενδοεγχειρητική υπόταση
• Νεφροτοξικές εκθέσεις
• Συστηματική φλεγμονή

Mechanisms

Ο νεφρός είναι ευαίσθητος στη μείωση της αιμάτωσης, και η περιεγχειρητική περίοδος τον εκθέτει σε πολλαπλές βλάβες: η υποογκαιμία και η ενδοεγχειρητική υπόταση μπορούν να μειώσουν τη νεφρική αιμοροή και να προκαλέσουν ισχαιμική βλάβη, ενώ η συστηματική φλεγμονή, η σήψη και νεφροτοξικές εκθέσεις μπορούν να επιδεινώσουν τη βλάβη. Ενδεικτικά στοιχεία συνδέουν την ενδοεγχειρητική υπόταση με αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικής ΟΝΒ, υποστηρίζοντας την αιμοδυναμική σταθερότητα ως κομβική εννοιολογική ανησυχία (Sun, 2015). Το τυποποιημένο πλαίσιο KDIGO ορίζει και σταδιοποιεί την εντεύθεν βλάβη χρησιμοποιώντας μεταβολές κρεατινίνης ορού και εκροής ούρων (KDIGO, 2012· Ronco, 2019).

Clinical relevance

Η μετεγχειρητική ΟΝΒ συνδέεται με μεγαλύτερη νοσηλεία, υψηλότερη θνητότητα και αυξημένο κίνδυνο χρόνιας νεφρικής νόσου, καθιστώντας την σημαντικό περιεγχειρητικό αποτέλεσμα που χρειάζεται αναγνώριση και παρακολούθηση. Το παρόν άρθρο συνοψίζει τον τρόπο ορισμού, σταδιοποίησης και σύλληψης της ΟΝΒ στο χειρουργικό πλαίσιο για σκοπούς αναφοράς· δεν αποτελεί βάση για εξατομικευμένη διαχείριση υγρών ή αιμοδυναμικής.

Epidemiology

Η οξεία νεφρική βλάβη είναι συχνή επιπλοκή μεγάλης χειρουργικής επέμβασης, με αναφερόμενη επίπτωση που ποικίλλει ανά επέμβαση, πληθυσμό και ορισμό· συνδέεται σταθερά με χειρότερα περιεγχειρητικά αποτελέσματα (Ronco, 2019· Sun, 2015).

Evidence & guidelines

Η κατευθυντήρια οδηγία κλινικής πρακτικής KDIGO παρέχει τον τυποποιημένο ορισμό και τη σταδιοποίηση της οξείας νεφρικής βλάβης (KDIGO, 2012), και σύγχρονες ανασκοπήσεις συνθέτουν την παθοφυσιολογία και αντιμετώπισή της σε διαφορετικά πλαίσια (Ronco, 2019), ενώ περιεγχειρητικά συνδρομικά δεδομένα τεκμηριώνουν τη σύνδεση μεταξύ ενδοεγχειρητικής αιμοδυναμικής και ΟΝΒ (Sun, 2015).

History

Οι ορισμοί της οξείας νεφρικής δυσλειτουργίας ήταν ιστορικά ασυνεπείς, έως ότου κριτήρια συναίνεσης (RIFLE και AKIN) και εν τέλει η ενοποιημένη σταδιοποίηση KDIGO τυποποίησαν τη διάγνωση και βαθμολόγηση της οξείας νεφρικής βλάβης (KDIGO, 2012). Αυτό το κοινό πλαίσιο επέτρεψε συγκρίσιμη μελέτη της ΟΝΒ, συμπεριλαμβανομένου του περιεγχειρητικού πλαισίου.

Debates

Πόσο αυστηρά πρέπει να ελέγχεται η αρτηριακή πίεση κατά τη διάρκεια εγχείρησης για την προστασία του νεφρού;

Ενδεικτικά δεδομένα συνδέουν την ενδοεγχειρητική υπόταση με μετεγχειρητική ΟΝΒ, αλλά τα ακριβή όρια και η αιτιολογική συμβολή της αιμοδυναμικής διαχείρισης παραμένουν υπό διερεύνηση.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• John Kellum

Seminal works

• kdigo-2012
• ronco-2019

Frequently asked questions

Πώς ορίζεται και σταδιοποιείται η οξεία νεφρική βλάβη;

Ορίζεται και σταδιοποιείται με χρήση αύξησης της κρεατινίνης ορού ή/και μείωσης της εκροής ούρων σε καθορισμένα χρονικά παράθυρα, σύμφωνα με τα κριτήρια συναίνεσης KDIGO (KDIGO, 2012).

Γιατί είναι ευάλωτος ο νεφρός μετά από χειρουργική επέμβαση;

Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να μειώσει τη νεφρική αιμάτωση μέσω υποογκαιμίας και ενδοεγχειρητικής υπότασης, και να προσθέσει φλεγμονώδεις και νεφροτοξικές καταπονήσεις, όλες εκ των οποίων μπορούν να βλάψουν τη νεφρική λειτουργία· η ενδοεγχειρητική υπόταση ειδικότερα έχει συνδεθεί με μετεγχειρητική ΟΝΒ (Sun, 2015).