Οξεία νεφρική βλάβη σε εντατική θεραπεία

Η οξεία νεφρική βλάβη (ΟΝΒ) είναι η απότομη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, που ορίζεται από αύξηση της κρεατινίνης ορού ή/και μείωση της εκροής ούρων στη διάρκεια ωρών έως ημερών. Αποτελεί μία από τις συχνότερες επιπλοκές οργάνων στη μονάδα εντατικής θεραπείας, όπου συνήθως εκδηλώνεται στο πλαίσιο σήψης, καταπληξίας, μεγάλης χειρουργικής επέμβασης ή νεφροτοξικής έκθεσης, και αποτελεί ανεξάρτητο δείκτη αυξημένου κινδύνου θανάτου και μεταγενέστερης χρόνιας νεφρικής νόσου.

Definition

Η οξεία νεφρική βλάβη είναι η απότομη (εντός 7 ημερών) μείωση της νεφρικής λειτουργίας, που αναγνωρίζεται από αύξηση της κρεατινίνης ορού τουλάχιστον 0,3 mg/dL εντός 48 ωρών ή σε τουλάχιστον 1,5 φορές την τιμή βάσης, ή από παρατεταμένη μείωση της εκροής ούρων, και βαθμολογείται σε τρία στάδια αυξανόμενης σοβαρότητας βάσει των κριτηρίων KDIGO.

Scope

Το θέμα αυτό καλύπτει τον ορισμό και τη σταδιοποίηση της ΟΝΒ, τα κύρια αίτια και τους μηχανισμούς σε κρίσιμα ασθενείς, τα κριτήρια συναίνεσης που χρησιμοποιούνται για την αναγνώρισή της, καθώς και τη προγνωστική και επιδημιολογική σπουδαιότητά της. Αποτελεί εκπαιδευτικό άρθρο αναφοράς που περιγράφει τον τρόπο σύλληψης και ταξινόμησης της ΟΝΒ· δεν παρέχει πρωτόκολλα αντιμετώπισης, εντολές υγρών ή δοσολογία φαρμάκων.

Key concepts

• Σταδιοποίηση ΟΝΒ βάσει KDIGO
• Κριτήρια κρεατινίνης ορού και εκροής ούρων
• Προνεφρικά, ενδογενή (οξεία σωληναριακή νέκρωση) και μετανεφρικά αίτια
• ΟΝΒ σχετιζόμενη με σήψη
• Μετάβαση ΟΝΒ σε ΧΝΝ
• Βιοδείκτες σωληναριακής βλάβης
• Προγενέστεροι ορισμοί RIFLE και AKIN

Mechanisms

Η ΟΝΒ σε κρίσιμα ασθενείς αντανακλά τις περισσότερες φορές συνδυασμό μειωμένης νεφρικής αιμάτωσης, συστηματικής φλεγμονής και μικροκυκλοφορικής και σωληναριακής βλάβης. Κλασικά τα αίτια ομαδοποιούνται ως προνεφρικά (υποάρδευση από υποογκαιμία ή καταπληξία), ενδογενή (οξεία σωληναριακή νέκρωση, νεφροτοξική ή ισχαιμική) και μετανεφρικά (απόφραξη). Στη σήψη, αιμοδυναμικοί, φλεγμονώδεις και μεταβολικοί μηχανισμοί δρουν από κοινού και όχι ως μεμονωμένη ισχαιμική βλάβη. Επειδή η κρεατινίνη αυξάνεται μόνο αφού η λειτουργία έχει ήδη μειωθεί, οι λειτουργικοί ορισμοί εντοπίζουν τη βλάβη με καθυστέρηση, γεγονός που έχει τροφοδοτήσει το ενδιαφέρον για πρωιμότερους βιοδείκτες σωληναριακής καταπόνησης. Ακόμα και όταν η νεφρική λειτουργία αποκαθίσταται, ένα επεισόδιο ΟΝΒ μπορεί να αφήσει υπολειπόμενη βλάβη που προδιαθέτει σε χρόνια νεφρική νόσο.

Clinical relevance

Η αναγνώριση και σταδιοποίηση της ΟΝΒ είναι θεμελιώδης στην εντατική θεραπεία, διότι το σύνδρομο είναι συχνό, επηρεάζει τη διαχείριση υγρών, ηλεκτρολυτών και φαρμάκων, και αποτελεί δείκτη χειρότερης πρόγνωσης. Το παρόν άρθρο εξηγεί τον τρόπο ορισμού και σταδιοποίησης της ΟΝΒ για σκοπούς αξιολόγησης ενδείξεων και εκπαίδευσης· οι αποφάσεις για τη διάγνωση, τα υγρά ή τη θεραπεία μεμονωμένου ασθενούς ανήκουν στην θεράπουσα ιατρική ομάδα και εκφεύγουν του πεδίου του.

Epidemiology

Η ΟΝΒ αναγνωρίζεται σε μεγάλο ποσοστό εισαγωγών σε μονάδες εντατικής θεραπείας όταν εφαρμόζονται κριτήρια συναίνεσης, και ένα σημαντικό μειοψηφικό ποσοστό πάσχοντων προχωρά σε σοβαρά στάδια ή χρειάζεται θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης. Η σήψη είναι ο κυριότερος συντελεστικός παράγοντας σε κρίσιμα ασθενείς, ενώ οι επιζώντες σοβαρής ΟΝΒ φέρουν αυξημένο μακροπρόθεσμο κίνδυνο χρόνιας νεφρικής νόσου και θνητότητας.

History

Ιστορικά αποκαλούμενο «οξεία νεφρική ανεπάρκεια», το σύνδρομο στερούνταν επί μακρόν ενιαίου ορισμού, γεγονός που εμπόδιζε τη σύγκριση μεταξύ μελετών. Τα κριτήρια RIFLE (2004) και η τροποποίηση AKIN (2007) εισήγαγαν βαθμολογημένους ορισμούς βάσει συναίνεσης, οι οποίοι εναρμονίστηκαν στα κριτήρια KDIGO το 2012, που αποτελούν πλέον τη βάση για τη διάγνωση, σταδιοποίηση και επιδημιολογία. Η μετονομασία σε «οξεία νεφρική βλάβη» αντανακλά την αναγνώριση ότι και οι βαθμοί βλάβης χαμηλότεροι της εμφανούς ανεπάρκειας φέρουν επίσης προγνωστική βαρύτητα.

Debates

Είναι η κρεατινίνη ορού επαρκής δείκτης οξείας νεφρικής βλάβης;

Η κρεατινίνη αυξάνεται καθυστερημένα και επηρεάζεται από τη μυϊκή μάζα, την αραίωση και τη σωληναριακή έκκριση, επομένως εντοπίζει τη βλάβη με καθυστέρηση· το ερώτημα αν νέοι βιοδείκτες σωληναριακής βλάβης πρέπει να συμπληρώνουν ή να αντικαθιστούν τα λειτουργικά κριτήρια για πρωιμότερη αναγνώριση παραμένει ενεργό.

Key figures

• John Kellum
• Joseph Bonventre
• Lakhmir Chawla
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• kdigo-2012
• thadhani-1996
• chawla-2014

Frequently asked questions

Πώς ορίζεται η οξεία νεφρική βλάβη στην εντατική θεραπεία;

Βάσει των κριτηρίων KDIGO: αύξηση κρεατινίνης ορού τουλάχιστον 0,3 mg/dL εντός 48 ωρών ή σε τουλάχιστον 1,5 φορές την τιμή βάσης εντός 7 ημερών, ή παρατεταμένη μείωση εκροής ούρων, με σοβαρότητα βαθμολογούμενη σε τρία στάδια.

Γιατί έχει σημασία η ΟΝΒ πέραν του οξέος επεισοδίου;

Ακόμα και όταν η νεφρική λειτουργία φαίνεται να αποκαθίσταται, ένα επεισόδιο ΟΝΒ συνδέεται με υψηλότερο μακροπρόθεσμο κίνδυνο χρόνιας νεφρικής νόσου και θανάτου, γι' αυτό και η ΟΝΒ και η ΧΝΝ περιγράφονται ως αλληλένδετα σύνδρομα.