Gefäßzugang für die Hämodialyse

Die Hämodialyse erfordert einen wiederholten Zugang zum Blutkreislauf mit hohem Durchfluss. Die Hauptoptionen sind eine chirurgisch angelegte arteriovenöse Fistel (eine direkte Anastomose zwischen einer Arterie und einer Vene), ein arteriovenöser Graft unter Verwendung eines prothetischen Konduits und ein zentralvenöser Katheter. Die Art des Zugangs beeinflusst maßgeblich die Durchführbarkeit, Sicherheit und Komplikationen der Langzeitdialyse, wobei die dauerhafte arteriovenöse Fistel im Allgemeinen als Referenzzugang für geeignete Patienten gilt.

Definition

Der Gefäßzugang für die Hämodialyse ist der chirurgisch oder perkutan etablierte Weg – eine arteriovenöse Fistel, ein arteriovenöser Graft oder ein zentralvenöser Katheter –, der die wiederholte Verbindung mit hohem Blutfluss ermöglicht, die für die extrakorporale Dialyse erforderlich ist.

Scope

Dieses Thema behandelt die Arten des Gefäßzugangs für die Hämodialyse, deren relative Haltbarkeit und Komplikationsprofile, das Prinzip der Zugangsplanung und die Hauptkomplikationen des Zugangs (Thrombose, Stenose, Infektion). Es handelt sich um eine konzeptionelle Referenz und bietet keine Anleitung zur Auswahl oder Verwaltung des Zugangs bei einem einzelnen Patienten.

Core questions

• Was sind die Hauptformen des Gefäßzugangs für die Hämodialyse und wie unterscheiden sie sich?
• Warum wird eine reife arteriovenöse Fistel im Allgemeinen einem Graft oder Katheter vorgezogen?
• Welche Komplikationen bedrohen die Haltbarkeit des Gefäßzugangs?
• Was beinhaltet die Zugangsplanung vor Beginn der Dialyse?

Key concepts

• Arteriovenöse Fistel (AVF)
• Arteriovenöser Graft (AVG)
• Zentralvenöser (getunnelter) Katheter
• Fistelreifung
• Zugangsstenose und -thrombose
• Katheterassoziierte Blutstrominfektion
• Patientenzentrierte Zugangsplanung („der richtige Zugang, beim richtigen Patienten, aus den richtigen Gründen“)

Mechanisms

Eine arteriovenöse Fistel verbindet eine Arterie mit einer Vene, wodurch die Vene arteriellem Druck und Fluss ausgesetzt wird, sodass sie sich über Wochen umbildet (arterialisiert) und dilatiert, um ein dauerhaftes, wiederholt kanülierbares Konduit zu werden – der Reifungsprozess. Grafts interponieren prothetische Schläuche zwischen Arterie und Vene, wenn native Gefäße unzureichend sind, was eine frühere Nutzung ermöglicht, aber eine größere Anfälligkeit für Thrombosen und Infektionen mit sich bringt. Katheter ermöglichen einen sofortigen Zugang ohne Reifung, bergen jedoch das höchste Risiko für Infektionen und zentrale Venenstenosen. Der Zugang versagt hauptsächlich durch Stenose (oft am venösen Abfluss oder an der Anastomose), die zu Thrombosen führt, und durch Infektionen (Lok et al., 2020). Das Konzept der nativen Fistel geht auf die chirurgisch angelegte arteriovenöse Anastomose zurück, die von Brescia und Cimino (1966) beschrieben wurde.

Clinical relevance

Der Gefäßzugang ist grundlegend für die Durchführung der Hämodialyse, und die Art des Zugangs ist mit Unterschieden in Komplikationen und Ergebnissen verbunden, die in der Literatur beschrieben werden. Das Verständnis der Zugangskonzepte unterstützt die Interpretation von Leitlinien und Überwachungsstudien. Dieser Eintrag ist deskriptiv und keine Grundlage für individuelle Zugangsentscheidungen, die von der patientenspezifischen Beurteilung abhängen.

Epidemiology

Komplikationen des Gefäßzugangs sind eine Hauptursache für Krankenhausaufenthalte bei Hämodialysepatienten, und Katheter sind in Beobachtungsdaten durchweg mit einem höheren Infektions- und Mortalitätsrisiko verbunden als Fisteln; die Muster der Zugangswahl variieren international (Lok et al., 2020).

Evidence & guidelines

Die KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access (2019 Update) ist die wichtigste zeitgenössische Synthese, die Zugangsentscheidungen um einen individualisierten, patientenzentrierten „Lebensplan“ anstatt eines einzigen bevorzugten Konduits neu formuliert (Lok et al., 2020). Die chirurgisch angelegte arteriovenöse Fistel hat ihren Ursprung in der grundlegenden Beschreibung von 1966 (Brescia et al., 1966).

History

Ein zuverlässiger, wiederholter Gefäßzugang war der Durchbruch, der die Erhaltungs-Hämodialyse ermöglichte: Belding Scribners externer arteriovenöser Shunt im Jahr 1960 erlaubte wiederholte Verbindungen, und Brescia und Ciminos interne arteriovenöse Fistel im Jahr 1966 bot eine dauerhafte, infektionsärmere Alternative, die zum Standard wurde (Brescia et al., 1966). Prothetische Grafts und getunnelte Katheter erweiterten die Optionen, und die Zugangsstrategie hat sich seitdem von einer starren „Fistel zuerst“-Regel hin zu einer individualisierten Planung verschoben (Lok et al., 2020).

Debates

Sollte eine arteriovenöse Fistel immer die erste Wahl sein?

Das frühere „Fistel zuerst“-Paradigma betonte native Fisteln für fast alle Patienten; das KDOQI-Update von 2019 verlagerte sich hin zu einem individualisierten Zugangs-„Lebensplan“, der anerkennt, dass Fistelreifungsversagen und patientenbezogene Faktoren bedeuten, dass der beste Zugang zwischen Patienten variiert.

Key figures

• Michael Brescia
• James Cimino
• Charmaine Lok

Seminal works

• brescia-cimino-1966
• lok-2020-kdoqi

Frequently asked questions

Warum wird eine arteriovenöse Fistel oft für die Hämodialyse bevorzugt?

Einmal gereift, hält eine native arteriovenöse Fistel in der Regel länger und weist geringere Infektions- und Thromboseraten auf als Grafts oder Katheter, obwohl sie funktionierende Gefäße und Wochen zur Reifung benötigt, sodass der beste Zugang immer noch von der individuellen Beurteilung abhängt.

Was sind die Hauptkomplikationen des Gefäßzugangs für die Hämodialyse?

Die Hauptprobleme sind Stenose und Thrombose, die den Fluss reduzieren oder stoppen, sowie Infektionen, die am häufigsten bei zentralvenösen Kathetern auftreten.