Stresstests und Ischämie-Nachweis

Stresstests provozieren eine Erhöhung des myokardialen Sauerstoffbedarfs – durch körperliche Anstrengung oder pharmakologische Substanzen –, um eine flusslimitierende Koronarstenose aufzudecken, die in Ruhe stumm sein kann. Induzierbare Ischämie kann elektrisch im EKG, durch neue Wandbewegungsstörungen in der Echokardiographie oder durch Perfusionsdefekte in der nuklearmedizinischen Bildgebung nachgewiesen werden, und der Test misst auch die funktionelle Kapazität.

Definition

Ein Stresstest ist die kontrollierte Provokation einer erhöhten myokardialen Arbeitslast, durch körperliche Anstrengung oder pharmakologischen Stimulus, kombiniert mit elektrischer oder bildgebender Überwachung, um eine durch flusslimitierende koronare Herzkrankheit verursachte Ischämie nachzuweisen und die funktionelle Kapazität zu beurteilen.

Scope

Dieses Thema behandelt die Prinzipien des kardialen Stresstests und den Nachweis induzierbarer Ischämie: die physiologische Begründung des Missverhältnisses zwischen Angebot und Nachfrage, die körperlichen und pharmakologischen Methoden zu dessen Provokation sowie die elektrischen, echokardiographischen und nuklearmedizinischen Nachweismethoden. Es handelt sich um ein Referenzthema und spezifiziert weder die Testauswahl noch die Interpretation für einen einzelnen Patienten.

Core questions

• Wie deckt die Provokation eines Missverhältnisses zwischen Angebot und Nachfrage eine koronare Herzkrankheit auf, die in Ruhe stumm ist?
• Wann wird Belastungsstress gegenüber pharmakologischem Stress bevorzugt, und was trägt jeder bei?
• Wie unterscheiden sich EKG-, echokardiographische und nuklearmedizinische Methoden beim Nachweis induzierbarer Ischämie?

Key concepts

• Myokardiales Sauerstoff-Angebots-Nachfrage-Missverhältnis
• Induzierbare Ischämie
• Belastungsstress versus pharmakologischer Stress
• Belastungs-Elektrokardiographie
• Belastungs-Echokardiographie
• Funktionelle Kapazität

Mechanisms

In Ruhe mag eine Koronarstenose den Blutfluss nicht limitieren, aber wenn körperliche Anstrengung oder ein pharmakologisches Agens den myokardialen Sauerstoffbedarf erhöht oder das Koronarbett maximal dilatiert, kann eine stenosierte Arterie die Versorgung nicht proportional steigern. Die resultierende Ischämie manifestiert sich in einer zeitlichen Kaskade: Zuerst tritt eine Perfusionsheterogenität auf (nachweisbar durch nuklearmedizinische Bildgebung), dann eine regionale Wandbewegungsstörung (nachweisbar durch Echokardiographie) und dann ST-Strecken-Veränderungen im EKG, oft begleitet von Symptomen. Körperliche Anstrengung liefert zusätzlich Informationen über die funktionelle Kapazität sowie die Herzfrequenz- und Blutdruckreaktion, die prognostischen Wert haben (Fletcher, 2013).

Clinical relevance

Stresstests werden eingesetzt, um eine vermutete stabile koronare Herzkrankheit zu beurteilen und induzierbare Ischämie sowie die funktionelle Kapazität zu bewerten, um zu entscheiden, ob eine weitere anatomische Abklärung erforderlich ist (Knuuti, 2020; Fihn, 2012). Die ISCHEMIA-Studie umfasste Patienten mit mittelschwerer bis schwerer induzierbarer Ischämie und ist eine Schlüsselreferenz dafür, wie Ischämie-Tests mit der Behandlungsstrategie zusammenhängen (Maron, 2020). Der Eintrag beschreibt die Modalität und ist keine Grundlage für individuelle diagnostische Entscheidungen.

Evidence & guidelines

Die Methodik der Belastungsuntersuchung ist in der AHA-Erklärung zu Belastungsstandards (Fletcher, 2013) standardisiert, und die Rolle der Ischämie-Tests bei stabiler koronarer Herzkrankheit ist in den ESC- und ACCF/AHA-Leitlinien (Knuuti, 2020; Fihn, 2012) dargelegt. Die randomisierte ISCHEMIA-Studie liefert Ergebnisdaten bei Patienten, die aufgrund induzierbarer Ischämie ausgewählt wurden (Maron, 2020).

History

Die Belastungs-Elektrokardiographie entwickelte sich Mitte des 20. Jahrhunderts als Methode, um ischämische EKG-Veränderungen unter gestufter Belastung hervorzurufen; bildgebende Stresstests mit Echokardiographie und Radionuklid-Perfusion wurden später hinzugefügt, um die Sensitivität zu verbessern und die Ischämie zu lokalisieren, und pharmakologischer Stress erweiterte die Testmöglichkeiten auf Patienten, die keine körperliche Anstrengung ausüben konnten.

Debates

Wie stark verändert die Revaskularisierung induzierbarer Ischämie die Ergebnisse?

Ob der Nachweis und die Revaskularisierung induzierbarer Ischämie bei stabiler koronarer Herzkrankheit die harten Endpunkte über die medikamentöse Therapie hinaus verbessern, wurde direkt in der ISCHEMIA-Studie untersucht, die keine signifikante Reduktion schwerwiegender Ereignisse durch eine anfängliche invasive Strategie feststellte, was die Interpretation von Ischämie-Tests neu gestaltet hat.

Seminal works

• fletcher-2013
• maron-2020

Frequently asked questions

Warum kann eine Koronarblockade in Ruhe unsichtbar sein, aber unter Stress auftreten?

In Ruhe kann eine verengte Arterie noch genügend Blut liefern, aber wenn körperliche Anstrengung oder ein Medikament den Bedarf des Herzens erhöht, kann die verengte Arterie die Versorgung nicht ausreichend steigern, was zu einer nachweisbaren Ischämie im EKG, in der Wandbewegung oder in der Perfusion führt.

Wann wird pharmakologischer Stress anstelle von körperlicher Anstrengung eingesetzt?

Pharmakologischer Stress wird eingesetzt, wenn eine Person nicht ausreichend körperlich aktiv sein kann; die Substanzen erhöhen entweder den Bedarf oder dilatieren das Koronarbett, um eine flusslimitierende Erkrankung aufzudecken, gepaart mit Bildgebung, um die resultierende Ischämie nachzuweisen.