Periphere arterielle Verschlusskrankheit

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) ist eine atherosklerotische Verengung oder Okklusion der die Gliedmaßen, meist die unteren Extremitäten, versorgenden Arterien. Sie reicht von einer asymptomatischen Erkrankung über die Claudicatio intermittens bis hin zur chronischen extremitätenbedrohenden Ischämie und ist sowohl eine Ursache für Morbidität der Gliedmaßen als auch ein Marker für systemische Atherosklerose, die das kardiovaskuläre Risiko erhöht.

Definition

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit ist ein chronischer Zustand, bei dem atherosklerotische Plaques die peripheren Arterien, klassischerweise die der unteren Extremitäten, verengen oder verschließen, wodurch die Perfusion reduziert wird und Symptome entstehen, die von keinen bis zu belastungsabhängiger Claudicatio und, im schweren Stadium, Ruheschmerz, Gewebeverlust und extremitätenbedrohender Ischämie reichen.

Scope

Dieser Eintrag behandelt die Pathophysiologie der arteriellen Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten, ihr klinisches Spektrum, den Knöchel-Arm-Index und die Bildgebung zu ihrer Erkennung sowie die umfassenden Strategien – Risikofaktormodifikation, überwachtes Training und offene oder endovaskuläre Revaskularisation –, mit denen sie behandelt wird. Es handelt sich um ein Referenzthema innerhalb der Grundlagen der Gefäßchirurgie und gibt keine individualisierte klinische Beratung.

Core questions

• Wie führt eine flusslimitierende Stenose zu Claudicatio versus extremitätenbedrohender Ischämie?
• Welche Rolle spielt der Knöchel-Arm-Index bei der Erkennung und Graduierung der PAVK?
• Wann bietet die Revaskularisation einen Mehrwert über die Risikofaktor- und Bewegungstherapie hinaus?
• Warum ist PAVK ein Indikator für ein erhöhtes kardiovaskuläres und Mortalitätsrisiko?

Key concepts

• Atherosklerotische Verschlusskrankheit
• Claudicatio intermittens
• Chronische extremitätenbedrohende Ischämie
• Knöchel-Arm-Index
• Überwachtes Gehtraining
• Endovaskuläre versus offene Revaskularisation
• Systemischer Marker für atherosklerotisches Risiko

Mechanisms

Atherosklerotische Plaques verengen progressiv das Lumen der Gliedmaßenarterien, sodass der Ruhedurchfluss erhalten bleiben kann, aber der erhöhte Bedarf bei Belastung das Angebot übersteigt, was den reproduzierbaren Muskelschmerz der Claudicatio intermittens hervorruft. Mit fortschreitender Stenose oder Okklusion und unzureichendem Kollateralfluss kann die Perfusion unter den metabolischen Ruhebedarf fallen, was zu ischämischem Ruheschmerz, nicht heilenden Wunden und Gangrän führt – dem Bild der chronischen extremitätenbedrohenden Ischämie. Der Knöchel-Arm-Index, das Verhältnis des systolischen Blutdrucks am Knöchel zu dem am Arm, liefert ein objektives Maß für das hämodynamische Defizit, während derselbe atherosklerotische Prozess in anderen Gefäßbetten erklärt, warum PAVK ein erhöhtes koronares und zerebrovaskuläres Risiko signalisiert (kullo-2016, gerhard-herman-2017).

Clinical relevance

PAVK ist eine häufige Ursache für belastungsabhängige Beinsymptome und, wenn schwerwiegend, für Gliedmaßenverlust, und ihre Erkennung weist auch auf Patienten mit höherem kardiovaskulärem Risiko hin, die von einem systemischen Risikofaktormanagement profitieren könnten. Der Eintrag beschreibt, wie die Krankheit für Bildungszwecke konzeptualisiert und eingestuft wird, und ist kein Ersatz für eine individualisierte Beurteilung oder Behandlungsentscheidungen, die auf aktuellen Leitlinien und klinischem Urteilsvermögen beruhen (gerhard-herman-2017, aboyans-2018, conte-2015).

Epidemiology

PAVK betrifft eine große und wachsende Bevölkerung, wobei die Prävalenz mit dem Alter stark ansteigt und sich bei Rauchern oder Personen mit Diabetes, Hypertonie oder Dyslipidämie konzentriert; ein erheblicher Anteil der Betroffenen ist asymptomatisch, weshalb objektive Tests wie der Knöchel-Arm-Index betont werden. Da sie Risikofaktoren und Pathologie mit koronaren und zerebrovaskulären Erkrankungen teilt, ist PAVK mit erhöhten Raten von Myokardinfarkt, Schlaganfall und Tod verbunden (kullo-2016, aboyans-2018).

History

Die Erkennung der arteriellen Verschlusskrankheit der Gliedmaßen und ihre chirurgische Behandlung entwickelten sich parallel zur rekonstruktiven Gefäßchirurgie des 20. Jahrhunderts, und in den letzten Jahrzehnten hat sich das Management hin zu einer integrierten Versorgung verschoben, die eine aggressive medizinische Risikofaktormodifikation und überwachtes Training mit selektiver offener oder endovaskulärer Revaskularisation verbindet, wie in aufeinanderfolgenden Leitlinien von Fachgesellschaften kodifiziert (gerhard-herman-2017, aboyans-2018, conte-2015).

Debates

Endovaskulär-zuerst versus offene Chirurgie bei fortgeschrittener Erkrankung

Bei chronischer extremitätenbedrohender Ischämie und komplexen Läsionen bleiben die relativen Rollen der endovaskulären Therapie und des offenen Bypasses umstritten, wobei die Entscheidungen eher von Anatomie, Verfügbarkeit von Gefäßmaterial und Patientenrisiko als von einer einzigen dominanten Strategie geleitet werden.

Seminal works

• kullo-2016
• gerhard-herman-2017
• aboyans-2018
• conte-2015

Frequently asked questions

Was ist der Knöchel-Arm-Index?

Es ist das Verhältnis des systolischen Blutdrucks, der am Knöchel gemessen wird, zu dem, der am Arm gemessen wird; ein reduziertes Verhältnis weist auf eine hämodynamisch signifikante arterielle Verengung im Bein hin und ist ein standardmäßiges objektives Zeichen der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit.

Warum wird PAVK als mehr als nur ein Beinproblem betrachtet?

Da die Atherosklerose, die die Beinarterien verengt, in der Regel eine systemische Erkrankung widerspiegelt, haben Menschen mit PAVK ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall. Daher wird PAVK sowohl als Marker für das gesamte kardiovaskuläre Risiko als auch als Ursache für Gliedmaßensymptome behandelt.