Perioperative kardiale Ereignisse

Perioperative kardiale Ereignisse sind akute kardiovaskuläre Komplikationen, die im Zusammenhang mit nicht-kardialen Operationen auftreten – einschließlich Myokardschädigung und -infarkt, Arrhythmien, Herzinsuffizienz mit niedrigem Herzzeitvolumen und Herzstillstand. Sie gehören zu den häufigsten schwerwiegenden Komplikationen größerer Operationen und sind eine Hauptursache für den postoperativen Tod, weshalb ihre Erkennung, Überwachung und Risikostratifizierung ein zentrales Anliegen der perioperativen Medizin darstellen.

Definition

Perioperative kardiale Ereignisse sind unerwünschte kardiovaskuläre Ergebnisse, die während oder kurz nach einer Operation auftreten, einschließlich Myokardschädigung und -infarkt, signifikanter Arrhythmien, akuter Herzinsuffizienz und Zuständen mit niedrigem Herzzeitvolumen sowie Herzstillstand; bei nicht-kardialen Operationen werden sie häufig durch eine postoperative Troponin-Erhöhung festgestellt, selbst wenn Symptome fehlen.

Scope

Dieser Eintrag behandelt das Spektrum perioperativer kardiovaskulärer Komplikationen, das Konzept der Myokardschädigung nach nicht-kardialen Operationen und wie die Troponin-Überwachung diese erkennt, die Mechanismen, die chirurgischen Stress mit kardialen Ereignissen verbinden, und wie das kardiale Risiko vor einer Operation bewertet wird. Er behandelt diese Ereignisse als klinische Entitäten und als Referenzthema, ohne Medikamentenschemata oder individuelle Behandlungsanweisungen zu geben.

Core questions

• Was ist eine Myokardschädigung nach nicht-kardialen Operationen (MINS) und wie wird sie erkannt?
• Wie löst der physiologische Stress einer Operation kardiale Ereignisse aus?
• Wie wird das präoperative kardiale Risiko eingeschätzt?
• Warum verlaufen viele perioperative Myokardschädigungen klinisch stumm?

Key concepts

• Myokardschädigung nach nicht-kardialen Operationen (MINS)
• Typ-1- versus Typ-2-Myokardinfarkt
• Hochsensitive Troponin-Überwachung
• Missverhältnis von Angebot und Nachfrage und chirurgische Stressreaktion
• Perioperative Arrhythmien und niedriges Herzzeitvolumen
• Präoperative kardiale Risikostratifizierung
• Universelle Definition des Myokardinfarkts

Mechanisms

Eine Operation provoziert eine Stressreaktion – sympathische Aktivierung, Entzündung, eine prothrombotische Verschiebung, Flüssigkeits- und hämodynamische Veränderungen und manchmal Anämie und Hypoxämie –, die anfällige Patienten in eine Myokardischämie treiben kann. Ereignisse entstehen sowohl durch akute Plaque-Ruptur mit Thrombose (Typ-1-Infarkt) als auch, häufiger in diesem Setting, durch ein Missverhältnis zwischen myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf ohne akute Plaque-Ruptur (Typ-2-Schädigung). Da Patienten sediert sind, Analgetika erhalten und sich erholen, ist die Ischämie oft schmerzlos, sodass ein Großteil der perioperativen Myokardschädigung stumm verläuft und nur durch routinemäßige Troponin-Messung erkannt wird (Thygesen et al., 2018; VISION Study Investigators, 2017).

Clinical relevance

Perioperative kardiale Ereignisse veranschaulichen, wie eine Komplikation häufig sein und dennoch ohne aktive Überwachung unerkannt bleiben kann, was das Interesse an postoperativer Troponin-Überwachung und strukturierter präoperativer Risikobewertung geweckt hat. Sie zeigen auch die Grenzen der präventiven Pharmakologie auf, da Interventionen, die darauf abzielen, kardiale Ereignisse zu reduzieren, kompensierende Schäden mit sich bringen können. Dieser Eintrag beschreibt, wie diese Ereignisse definiert, erkannt und untersucht werden; er ist keine Quelle für perioperative Medikamenten- oder Managementempfehlungen.

Epidemiology

Kardiovaskuläre Komplikationen gehören zu den häufigsten schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen nach größeren nicht-kardialen Operationen und sind ein führender Faktor für die postoperative Mortalität, wobei sich das Risiko bei älteren Patienten und solchen mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung konzentriert. Kohortenstudien zeigen, dass eine postoperative Erhöhung des hochsensitiven Troponins, oft ohne Symptome, häufig ist und stark mit der 30-Tage-Mortalität assoziiert ist, was die perioperative Myokardschädigung als messbare und prognostisch wichtige Entität neu definiert (VISION Study Investigators, 2017; Halvorsen et al., 2022).

History

Das perioperative kardiale Risiko entwickelte sich von einem klinischen Eindruck zu einem quantifizierten Feld durch aufeinanderfolgende Risikoindizes und später durch große internationale Kohorten und Studien. Die POISE-Studie zeigte, dass eine routinemäßige perioperative Betablocker-Gabe den Myokardinfarkt reduzierte, aber Schlaganfall und Tod erhöhte, eine wegweisende Warnung vor der Annahme eines Nutzens. Das VISION-Programm etablierte dann das prognostische Gewicht der asymptomatischen Troponin-Erhöhung, und die Universelle Definition des Myokardinfarkts lieferte einen gemeinsamen Rahmen zur Unterscheidung von Infarkt-Subtypen (Devereaux et al., 2008; VISION Study Investigators, 2017; Thygesen et al., 2018).

Debates

Sollten Patienten einer routinemäßigen perioperativen Troponin-Überwachung unterzogen werden?

Routinemäßige postoperative Troponin-Tests erkennen prognostisch wichtige stumme Schädigungen, aber ob ein systematisches Screening die Ergebnisse verbessert – angesichts unsicherer Behandlungsoptionen für viele solcher Ereignisse – bleibt umstritten.

Welche Rolle spielt die perioperative Betablocker-Gabe?

Nachdem die POISE-Studie eine Reduktion des Infarkts auf Kosten eines erhöhten Schlaganfall- und Mortalitätsrisikos zeigte, geriet die routinemäßige Initiierung von Betablockern allein zum kardialen Schutz in Ungnade, und das Gleichgewicht von Nutzen und Schaden wird weiterhin diskutiert.

Seminal works

• devereaux-2008-poise
• vision-2017
• thygesen-2018

Frequently asked questions

Was ist eine Myokardschädigung nach nicht-kardialen Operationen (MINS)?

MINS bezieht sich auf eine Myokardschädigung, die durch einen Anstieg des kardialen Troponins, der als ischämischen Ursprungs beurteilt wird, während oder kurz nach einer nicht-kardialen Operation auftritt; sie ist oft schmerzlos und ist mit einer erhöhten kurzfristigen Mortalität verbunden.

Warum werden perioperative Herzinfarkte oft übersehen?

Sedierung, Analgesie und der postoperative Zustand führen dazu, dass Ischämie häufig keine Brustschmerzen verursacht, sodass viele perioperative Myokardschädigungen stumm verlaufen und nur durch routinemäßige Troponin-Messung identifiziert werden.