Massivtransfusionsprotokolle, Trauma-induzierte Koagulopathie und Damage-Control-Reanimation

Die Massivtransfusion ist der schnelle Ersatz eines großen Teils des Blutvolumens eines Patienten bei katastrophalen Blutungen, meist nach einem schweren Trauma. Die moderne Praxis kombiniert vordefinierte Massivtransfusionsprotokolle mit der Damage-Control-Reanimation, bei der Plasma, Thrombozyten und Erythrozyten in ausgewogenen Verhältnissen verabreicht werden, um die Koagulopathie zu behandeln, die schwere Blutungen begleitet, anstatt sie erst nach ihrer Entwicklung zu verfolgen.

Definition

Massivtransfusion und Koagulopathie-Management ist der integrierte Ansatz bei exsanguinierenden Blutungen, der die protokollierte Verabreichung von Blutkomponenten in ausgewogenen Verhältnissen, die Korrektur der Trauma-induzierten Koagulopathie und die Damage-Control-Reanimation zur Wiederherstellung der Hämostase und Perfusion kombiniert.

Scope

Dieses Thema behandelt die Physiologie der Trauma-induzierten Koagulopathie, die Begründung für ausgewogene (ungefähr 1:1:1) Komponentenverhältnisse, die Struktur von Massivtransfusionsprotokollen, die Prinzipien der Damage-Control-Reanimation und den adjunktiven Einsatz der Antifibrinolytika-Therapie. Es ist eine Referenzdarstellung, wie mit exsanguinierenden Blutungen umgegangen wird, und kein Reanimationsprotokoll für die individuelle Versorgung.

Core questions

• Was ist eine Trauma-induzierte Koagulopathie und warum entwickelt sie sich früh bei schweren Blutungen?
• Warum werden Blutkomponenten bei massiven Blutungen in ausgewogenen Verhältnissen verabreicht?
• Was ist ein Massivtransfusionsprotokoll und was beinhaltet die Damage-Control-Reanimation?
• Welche Rolle spielt die antifibrinolytische Therapie bei schweren traumatischen Blutungen?

Key concepts

• Trauma-induzierte Koagulopathie
• Ausgewogenes (1:1:1) Komponentenverhältnis
• Massivtransfusionsprotokoll
• Damage-Control-Reanimation
• Permissive Hypotonie
• Antifibrinolytika-Therapie

Mechanisms

Schwere Verletzungen und Schock provozieren eine frühe endogene Koagulopathie, die dann durch Hämodilution, Azidose und Hypothermie – die sogenannte letale Trias – verschlimmert wird. Die Damage-Control-Reanimation wirkt dem entgegen, indem sie die Gabe von Kristalloiden begrenzt, ausgewogene Anteile von Plasma, Thrombozyten und Erythrozyten transfundiert, um etwas Ähnliches wie Vollblut wiederherzustellen, und die Blutungsquelle schnell kontrolliert. Die PROPPR-Studie verglich ein Verhältnis von 1:1:1 mit einem Verhältnis von 1:1:2, und obwohl die Mortalität nach 24 Stunden und 30 Tagen nicht signifikant unterschiedlich war, erreichten mehr Patienten im Arm mit ausgewogenem Verhältnis eine Hämostase und weniger starben an Exsanguination, was die ausgewogene Reanimation unterstützt (holcomb-2015). Die antifibrinolytische Therapie mit Tranexamsäure reduzierte die Mortalität bei blutenden Traumapatienten in der CRASH-2-Studie, insbesondere bei frühzeitiger Verabreichung (crash2-2010). Daten von Kampfopfern, die zeigten, dass die meisten potenziell überlebbaren Todesfälle auf Blutungen zurückzuführen sind, motivierten dieses Reanimationsparadigma (eastridge-2012).

Clinical relevance

Ein Verständnis der Trauma-induzierten Koagulopathie und der ausgewogenen Reanimation ist die Grundlage dafür, wie Traumazentren die Blutversorgung organisieren und warum Massivtransfusionsprotokolle existieren. Dieser Eintrag erläutert die Konzepte und Evidenz; er liefert keine Verhältnisse, Dosen oder Zeitpunkte für die Behandlung eines einzelnen Patienten, die vom klinischen Urteilsvermögen und lokalen Protokollen abhängen.

Epidemiology

Blutungen sind die häufigste Ursache für potenziell vermeidbare Todesfälle nach Verletzungen, und Analysen von Kampfopfern ergaben, dass die Mehrheit der überlebbaren Todesfälle auf Blutungen zurückzuführen war, viele davon aus nicht komprimierbaren Quellen – ein Befund, der die zivile und militärische Reanimationspraxis prägte (eastridge-2012).

Evidence & guidelines

Die ausgewogene Komponentenreanimation wird durch die PROPPR-Studie unterstützt und in Trauma-Behandlungsleitlinien wie denen der Eastern Association for the Surgery of Trauma kodifiziert, während frühe Tranexamsäure durch CRASH-2 unterstützt wird (holcomb-2015, cannon-2017, crash2-2010).

History

Die Damage-Control-Reanimation entstand aus militärischen Erfahrungen im frühen einundzwanzigsten Jahrhundert, wo eine hochdosierte Komponententransfusion und eine frühe Blutstillung das Überleben zu verbessern schienen. Diese Beobachtungen wurden in zivile Massivtransfusionsprotokolle übersetzt und in randomisierten Studien getestet, während CRASH-2 eine Rolle für Antifibrinolytika bei traumatischen Blutungen etablierte (eastridge-2012, holcomb-2015, crash2-2010).

Debates

Ist ein striktes 1:1:1-Verhältnis das richtige Ziel?

Die PROPPR-Studie zeigte insgesamt keinen signifikanten Mortalitätsunterschied zwischen 1:1:1- und 1:1:2-Verhältnissen, aber günstige sekundäre Endpunkte unterstützen die ausgewogene Reanimation; das präzise optimale Verhältnis und die Rolle von Vollblut bleiben umstritten.

Key figures

• John Holcomb

Seminal works

• holcomb-2015
• crash2-2010
• eastridge-2012

Frequently asked questions

Was ist Damage-Control-Reanimation?

Es ist ein Ansatz bei schweren Blutungen, der kristalloide Flüssigkeiten minimiert, Plasma, Thrombozyten und Erythrozyten in ausgewogenen Verhältnissen transfundiert und die schnelle Kontrolle der Blutungsquelle priorisiert, um Koagulopathie und die letale Trias aus Azidose, Hypothermie und Koagulopathie zu begrenzen.

Warum werden Plasma und Thrombozyten zusammen mit Erythrozyten bei massiven Blutungen verabreicht?

Der Ersatz nur von Erythrozyten verdünnt Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten und verschlimmert die Koagulopathie; die ausgewogene Transfusion aller drei Komponenten zielt darauf ab, etwas Ähnliches wie Vollblut wiederherzustellen und die Hämostase zu unterstützen.