Management der Herzinsuffizienz

Das Management der Herzinsuffizienz ist die Langzeitversorgung von Patienten, deren Herz nicht adäquat pumpen oder sich füllen kann, um den Bedarf des Körpers zu decken, was zu Atemnot, Müdigkeit und Flüssigkeitsretention führt. Es handelt sich um ein fortschreitendes chronisches Syndrom, das in der Primär- und Spezialversorgung behandelt wird, wobei die Ziele darin bestehen, Symptome zu lindern, das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen und Krankenhausaufenthalte sowie die Sterblichkeit zu reduzieren.

Definition

Das Management der Herzinsuffizienz ist die longitudinale Versorgung von Patienten mit dem chronischen klinischen Syndrom der Herzinsuffizienz – einer beeinträchtigten kardialen Pump- oder Füllfunktion, die zu Stauung und reduziertem Auswurf führt – mit dem Ziel, Symptome zu lindern, das Fortschreiten zu verlangsamen und Krankenhausaufenthalte sowie die Mortalität im Rahmen einer kontinuierlichen, oft multidisziplinären Versorgung zu reduzieren.

Scope

Dieser Eintrag beschreibt die konzeptionelle Grundlage des Managements der chronischen Herzinsuffizienz als Langzeiterkrankung: die Unterscheidung zwischen reduzierter und erhaltener Ejektionsfraktion, die Begründung für krankheitsmodifizierende Therapien sowie die wegweisenden Studien und Leitlinien, die die moderne Versorgung definieren. Er dient als Referenzorientierung und bietet keine individualisierte Behandlungs- oder Dosierungsanleitung.

Core questions

• Was unterscheidet die Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion von der mit erhaltener Ejektionsfraktion?
• Warum wird Herzinsuffizienz als fortschreitendes Syndrom betrachtet, das eine krankheitsmodifizierende Therapie und nicht nur Symptomlinderung erfordert?
• Wie haben Studien mit neueren Wirkstoffen die Ziele und Struktur der Herzinsuffizienztherapie verändert?
• Wie wird die Herzinsuffizienzversorgung zwischen Primärversorgung und Spezialdiensten koordiniert?

Key concepts

• Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF)
• Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF)
• Ejektionsfraktion
• Neurohormonelle Aktivierung
• Krankheitsmodifizierende (leitliniengerechte) Therapie
• Dekompensation und Hospitalisierung
• Selbstüberwachung und multidisziplinäre Versorgung

Mechanisms

Wenn das Herzzeitvolumen sinkt, aktivieren sich kompensatorische neurohormonelle Systeme (das sympathische Nervensystem und die Renin-Angiotensin-Aldosteron-Achse); obwohl sie anfänglich adaptiv sind, treibt ihre anhaltende Aktivierung weitere Myokardschädigung, Remodeling und Flüssigkeitsretention voran, wodurch ein sich selbst verstärkender Rückgang entsteht. Moderne krankheitsmodifizierende Therapien wirken, indem sie diese maladaptiven Signalwege abschwächen, weshalb sie das Fortschreiten und Ereignisse reduzieren, anstatt lediglich Symptome zu lindern. Neuere Wirkstoffe, einschließlich SGLT2-Inhibitoren, zeigten eine Reduktion von Herzinsuffizienz-Ereignissen durch Mechanismen, die noch geklärt werden.

Clinical relevance

Herzinsuffizienz ist eine häufige Ursache für behindernde Symptome und wiederkehrende Krankenhausaufenthalte, und ein Großteil ihrer langfristigen Nachsorge erfolgt in der Primärversorgung in Koordination mit Spezialisten, was sie zu einem zentralen Thema chronischer Krankheiten macht. Dieser Eintrag erläutert, wie dieses Management konzipiert und durch Evidenz gestützt wird; er ist keine Grundlage für individuelle Diagnosen, Medikamentenauswahl oder Dosierung.

Epidemiology

Herzinsuffizienz ist eine Haupt- und wachsende Ursache für Morbidität, Hospitalisierung und Tod, wobei die Prävalenz mit der Alterung der Bevölkerung und der Verbesserung des Überlebens bei anderen Herzerkrankungen steigt. Sie entsteht häufig aus koronarer Herzkrankheit und Hypertonie und tritt häufig zusammen mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung auf, wodurch sie fest im Bereich der multimorbiden chronischen Krankheitsversorgung angesiedelt ist.

Evidence & guidelines

Für die Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion definierte eine Reihe von Studien die krankheitsmodifizierende Therapie: PARADIGM-HF (McMurray und Kollegen, 2014) etablierte die Angiotensin-Neprilysin-Inhibition gegenüber einem Vergleichspräparat, und DAPA-HF (McMurray und Kollegen, 2019) zeigte, dass ein SGLT2-Inhibitor Ereignisse reduzierte. Die ESC-Leitlinien von 2021 (McDonagh und Kollegen) integrieren diese in ein Rahmenwerk der leitliniengerechten medikamentösen Therapie und behandeln auch die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, für die wirksame Therapien historisch begrenzter waren.

History

Herzinsuffizienz wurde lange Zeit hauptsächlich durch Linderung der Stauung behandelt. Die Erkenntnis, dass eine chronische neurohormonelle Aktivierung das Fortschreiten antreibt, definierte sie als ein Syndrom neu, das einer Krankheitsmodifikation zugänglich ist, und aufeinanderfolgende randomisierte Studien bauten eine geschichtete, leitliniengerechte Therapie auf, die das Überleben bei reduzierter Ejektionsfraktion verbessert. Neuere Studien erweiterten den Nutzen mit neueren Medikamentenklassen, während die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion ein schwierigeres therapeutisches Ziel blieb, bis später Evidenz aufkam.

Debates

Behandlung der Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion

Jahrzehntelang zeigten Therapien, die die Ergebnisse bei reduzierter Ejektionsfraktion eindeutig verbesserten, nicht den gleichen Nutzen bei erhaltener Ejektionsfraktion, was ihr optimales Management unsicher ließ und Gegenstand laufender Studien und Debatten ist.

Key figures

• John J. V. McMurray
• Theresa A. McDonagh
• Milton Packer

Seminal works

• mcmurray-2014
• mcmurray-2019
• mcdonagh-2021

Frequently asked questions

Bedeutet Herzinsuffizienz, dass das Herz aufgehört hat zu arbeiten?

Nein. Herzinsuffizienz bedeutet, dass das Herz nicht effizient genug pumpen oder sich füllen kann, um den Bedarf des Körpers zu decken, was Symptome wie Atemnot und Flüssigkeitsretention verursacht; es ist ein chronisches Syndrom, das langfristig behandelt wird, kein Herzstillstand.

Warum wird die Herzinsuffizienzbehandlung als 'krankheitsmodifizierend' beschrieben?

Mehrere Herzinsuffizienztherapien tun mehr als nur Symptome zu lindern: Indem sie die maladaptiven neurohormonellen Reaktionen abschwächen, die das Syndrom antreiben, verlangsamen sie das Fortschreiten und reduzieren Krankenhausaufenthalte und Tod, weshalb sie für das langfristige Management der reduzierten Ejektionsfraktion von zentraler Bedeutung sind.