Diastolische Herzinsuffizienz (erhaltene Ejektionsfraktion)

Diastolische Herzinsuffizienz, heute meist als Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) bezeichnet, ist der Phänotyp, bei dem sich der linke Ventrikel normal kontrahiert – die Ejektionsfraktion ist erhalten (üblicherweise 50 % oder mehr) – aber aufgrund seiner Steifigkeit und schlechten Entspannung abnormal füllt. Das Ergebnis sind erhöhte Füllungsdrücke und Stauung trotz scheinbar erhaltener Pumpfunktion.

Definition

Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion ist ein Herzinsuffizienz-Syndrom, bei dem die linksventrikuläre Ejektionsfraktion erhalten ist (typischerweise 50 % oder mehr), aber Anzeichen einer diastolischen Dysfunktion oder erhöhte Füllungsdrücke vorliegen, sodass die Symptome eher auf eine gestörte Ventrikelfüllung als auf eine gestörte Ejektion zurückzuführen sind.

Scope

Dieses Thema behandelt die Definition der HFpEF durch eine erhaltene Ejektionsfraktion mit Anzeichen einer diastolischen Dysfunktion, die Mechanismen der gestörten Entspannung und erhöhten Steifigkeit, ihre charakteristische Epidemiologie und wie sie sich vom Phänotyp mit reduzierter Ejektionsfraktion unterscheidet. Es handelt sich um eine Bildungsreferenz und nicht um eine klinische Leitlinie. Hinweis: Der kanonische MeSH-Deskriptor für diese Entität ist „Heart Failure, Diastolic“ (D054144).

Core questions

• Wie kann Herzinsuffizienz auftreten, wenn die Ejektionsfraktion erhalten ist?
• Was bewirken eine gestörte ventrikuläre Entspannung und erhöhte Steifigkeit auf die Füllungsdrücke?
• Wie wird HFpEF diagnostiziert, wenn die systolische Funktion normal erscheint?
• Warum war die Etablierung einer krankheitsmodifizierenden Therapie bei HFpEF schwieriger als bei HFrEF?

Key concepts

• Erhaltene Ejektionsfraktion (typischerweise 50 % oder mehr)
• Gestörte linksventrikuläre Entspannung
• Erhöhte ventrikuläre Steifigkeit und erhöhte Füllungsdrücke
• Diastolische Dysfunktion
• Komorbiditätsgetriebener Phänotyp (Hypertonie, Adipositas, Alterung)

Mechanisms

Bei HFpEF stößt der linke Ventrikel einen normalen Anteil seines Volumens aus, aber seine Fähigkeit, sich bei niedrigem Druck zu entspannen und zu füllen, ist durch myokardiale Versteifung, Hypertrophie und Fibrose beeinträchtigt. Da der steife Ventrikel höhere Drücke zum Füllen benötigt, werden diese Drücke in die Lunge zurückgeleitet, was zu Stauung und Belastungsdyspnoe führt. Der Phänotyp ist eng mit Komorbiditäten wie Hypertonie, Adipositas, Diabetes und Alterung verbunden, und seine mechanistische Heterogenität ist ein Grund, warum eine krankheitsmodifizierende Therapie schwieriger zu etablieren war als beim Phänotyp mit reduzierter Ejektionsfraktion.

Clinical relevance

HFpEF macht einen großen und wachsenden Anteil der Herzinsuffizienz aus, insbesondere bei älteren Erwachsenen, und die Erkenntnis, dass eine erhaltene Ejektionsfraktion eine Herzinsuffizienz nicht ausschließt, ist für die Evidenzbewertung von zentraler Bedeutung. Dieser Eintrag beschreibt den Phänotyp konzeptionell und ist keine Grundlage für individuelle diagnostische oder therapeutische Entscheidungen.

Epidemiology

Epidemiologische Übersichten zeigen, dass der Phänotyp mit erhaltener Ejektionsfraktion einen erheblichen und zunehmenden Anteil der Herzinsuffizienzfälle ausmacht, mit einer höheren Prävalenz bei älteren Erwachsenen, Frauen und Personen mit Hypertonie, Adipositas und Diabetes.

Evidence & guidelines

Die ESC-Leitlinie von 2021 definiert HFpEF und legt ihre diagnostischen Kriterien fest. Neuere randomisierte Studien mit Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Inhibitoren, wie EMPEROR-Preserved und DELIVER, lieferten die ersten konsistenten Studienergebnisse für diesen Phänotyp. Diese Arbeiten werden als Referenz- und Klassifikationsquellen zitiert, nicht als Behandlungsanweisungen.

History

Herzinsuffizienz mit normaler systolischer Funktion wurde lange als eigenständige Entität diskutiert, manchmal abgetan oder auf Messprobleme zurückgeführt, bevor sie als „diastolische Herzinsuffizienz“ und später als „HFpEF“ konsolidiert wurde. Jahrelang zeigten Studien keinen Nutzen, was ihren Ruf als schwieriger Phänotyp verstärkte, bis die EMPEROR-Preserved- und DELIVER-Studien mit SGLT2-Inhibitoren konsistente Effekte zeigten und einen Wendepunkt in ihrer Evidenzbasis markierten.

Debates

Ist HFpEF eine einzelne Krankheit oder ein heterogenes Syndrom?

Da sie weitgehend durch Ausschluss definiert ist (Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion) und durch verschiedene Komorbiditäten bedingt wird, argumentieren viele, dass HFpEF mehrere unterschiedliche Phänotypen umfasst, was erklären könnte, warum breite therapeutische Strategien historisch Schwierigkeiten hatten, einen Nutzen zu zeigen.

Key figures

• Stefan Anker
• Scott Solomon
• Theresa McDonagh

Seminal works

• anker-2021-emperor
• solomon-2022-deliver
• mcdonagh-2021-esc

Frequently asked questions

Wie kann jemand Herzinsuffizienz mit einer normalen Ejektionsfraktion haben?

Die Ejektionsfraktion misst, wie gut sich der Ventrikel entleert, nicht wie gut er sich füllt. Bei HFpEF stößt der Ventrikel normal aus, ist aber steif und entspannt sich schlecht, sodass er sich nur bei erhöhten Drücken füllen kann, was zu Stauung und Herzinsuffizienz-Symptomen führt.

Wie unterscheidet sich HFpEF von HFrEF?

HFpEF hat eine erhaltene Ejektionsfraktion (typischerweise 50 % oder mehr) mit gestörter Füllung, während HFrEF eine reduzierte Ejektionsfraktion (40 % oder weniger) aufgrund einer gestörten Kontraktion aufweist. Sie unterscheiden sich in Mechanismus, typischem Patientenprofil und der Stärke ihrer Studienergebnisse.