Akut myokardieinfarkt og akut koronarsyndrom

Akut koronarsyndrom er spektret af tilstande forårsaget af pludseligt reduceret blodforsyning til hjertemusklen, spændende fra ustabil angina til myokardieinfarkt uden og med ST-elevation. Akut myokardieinfarkt — hjertmusklens nekrose som følge af vedvarende iskæmi — udgør den alvorligste ende af spektret og er en tidskritisk akuttilstand central for kritisk og akut sygepleje.

Definition

Akut myokardieinfarkt defineres i henhold til den fjerde universelle definition som myocardiel celledød forårsaget af forlænget iskæmi, påvist ved stigning og/eller fald i kardiel troponin med mindst én værdi over den 99. percentils øvre referenceværdi ledsaget af tegn på akut myokardiel iskæmi; akut koronarsyndrom er det bredere kliniske spektrum — ustabil angina, myokardieinfarkt uden ST-elevation (NSTEMI) og myokardieinfarkt med ST-elevation (STEMI) — fremkaldt af akut koronarinsufficiens (Thygesen, 2018).

Scope

Dette opslag dækker den universelle definition af myokardieinfarkt, klassifikationen af akutte koronarsyndrom, patofysiologien ved plaqueruptur og koronartillukning samt epidemiologi og komplikationer. Det er en konceptuel reference og krydshenviserer til det eksisterende opslag om akut koronarsyndrom; det indeholder ikke vejledning om reperfusionstiming, antitrombolytisk dosering eller individuel behandling.

Core questions

• Hvordan defineres myokardieinfarkt og adskilles fra myokardiel skade?
• Hvad adskiller STEMI, NSTEMI og ustabil angina inden for spektret af akut koronarsyndrom?
• Hvilken patofysiologisk proces ligger til grund for de fleste akutte koronarhændelser?
• Hvorfor betragtes tid til reperfusion som kritisk ved STEMI?

Key concepts

• Aterosklerotisk plaqueruptur og trombose
• Koronartillukning og myokardiel iskæmi
• Kardielt troponin og den universelle definition
• STEMI versus NSTEMI versus ustabil angina
• Reperfusionskoncept (tidsafhængig myokardiel redning)
• Komplikationer herunder arytmi og kardiogent shock

Mechanisms

De fleste akutte koronarsyndrom begynder, når en aterosklerotisk plaque i en koronararterierupturerer eller eroderer og derved eksponerer tromboget materiale, som udløser trombocytaggregation og trombedannelse. En delvist okkluderende trombe giver typisk ustabil angina eller NSTEMI, mens en fuldstændigt okkluderende trombe fremkalder transmural iskæmi og STEMI (Thygesen, 2018). Vedvarende iskæmi medfører myocytdød med frigivelse af troponin i kredsløbet; mængden af tabt muskel bestemmer risikoen for komplikationer som hjertesvigt, farlige arytmier og kardiogent shock (Hochman, 1999). Da skaden progredierer over tid, påvirker okklusionens varighed i høj grad omfanget af irreversibel skade.

Clinical relevance

Akut koronarsyndrom er et kernerefererencessyndrom inden for akut- og intensivsygepleje og angiver, hvordan præsentationer med iskæmisk brystsmerter klassificeres, og hvorfor de er tidsfølsomme. Dette opslag forklarer, hvordan myokardieinfarkt defineres og studeres, og hvordan de akutte koronarsyndrom forholder sig til hinanden; det er deskriptivt og vejleder ikke individuel diagnostik, reperfusionsbeslutninger eller lægemiddelbehandling, der følger gældende kardiologiske retningslinjer og institutionelle protokoller.

Epidemiology

Iskæmisk hjertesygdom, herunder akut myokardieinfarkt, er blandt de hyppigste dødsårsager på verdensplan. Andelen af akutte koronarsyndrom, der præsenterer som STEMI frem for NSTEMI, har ændret sig over tid med skift i diagnostik og risikofaktorer, og udfaldene er forbedret væsentligt med reperfusionsstrategier, om end mortaliteten forbliver betydelig, særligt når shock komplicerer forløbet (Hochman, 1999; Byrne, 2023).

History

Konceptet om myokardieinfarkt som koronarthrombose blev etableret i det tidlige tyvende århundrede, og indførelsen af koronarbehandlingsenheder, kardiale biomarkører og reperfusionsbehandling transformerede gradvist udfaldene. Internationale taskforcer har udstedt successive »universelle definitioner« af myokardieinfarkt for at standardisere diagnostikken omkring kardielt troponin; den seneste er den fjerde universelle definition (Thygesen, 2018), mens behandlingsretningslinjer nu betragter de akutte koronarsyndrom som et samlet spektrum (Byrne, 2023).

Debates

Hvor går grænsen mellem myokardiel skade og infarkt?

Højsensitivt troponin påviser myokardiel skade ved mange tilstande uden koronartillukning, hvorfor det fortsat er en definitorisk og diagnostisk udfordring at skelne infarkt (iskæmisk årsag) fra ikke-iskæmisk myokardiel skade.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

Hvad er forskellen på et STEMI og et NSTEMI?

Begge er myokardieinfarkter, men et STEMI viser ST-elevationer på elektrokardiogrammet og afspejler typisk en fuldstændigt okkluderet koronararteri, mens et NSTEMI ikke viser denne elevation og som regel skyldes en delvist okkluderet arterie; den universelle definition diagnosticerer begge ved hjælp af kardielt troponin med tegn på iskæmi.

Hvorfor er tid så afgørende ved et hjerteanfald?

Hjertemuskel berøvet blodtilførslen dør progressivt, så jo længere en koronararteri forbliver okkluderet, desto mere irreversibel skade opstår — dette er grunden til, at reperfusion beskrives som tidsafhængig.