Akut koronarsyndrom

Akut koronarsyndrom (AKS) er en samlebetegnelse for de kliniske tilstande forårsaget af akut myokardieiskæmi, der spænder fra ustabil angina over non-ST-elevationsmyokardieinfarkt (NSTEMI) til ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI). Det fælles substrat er en pludselig reduktion af koronarblodgennemstrømningen, sædvanligvis som følge af disruption af en aterosklerotisk plak, og syndromer klassificeres ved hjælp af elektrokardiogram og kardial troponin.

Definition

Akut koronarsyndrom betegner en gruppe af tilstande, der følger af akut myokardieiskæmi, konventionelt opdelt efter det præsenterende elektrokardiogram og biomarkørfund i ST-elevationsmyokardieinfarkt, non-ST-elevationsmyokardieinfarkt og ustabil angina.

Scope

Dette emne definerer AKS-spektret, patofysiologien der forbinder dets undertyper, samt de diagnostiske kriterier og risikostratifikationsrammeværker, der anvendes i akutsettingen. Det placerer AKS inden for akutmedicin som et diagnostisk og prognostisk problem og behandler håndtering på begrebsmæssigt og evidensmæssigt niveau frem for i form af specifikke lægemiddelregimer.

Core questions

• Hvilken patofysiologi forener det akutte koronarsyndrom-spektrum?
• Hvordan skelnes STEMI, NSTEMI og ustabil angina ved præsentationen?
• Hvilke kriterier definerer myokardieinfarkt inden for akut koronarsyndrom?
• Hvordan estimeres den kortsigtede risiko hos patienter med akut koronarsyndrom?

Key concepts

• Aterosklerotisk plakruptur og -erosion
• Koronartrombose og misforhold mellem forsyning og forbrug
• ST-elevations- over for non-ST-elevationspræsentationer
• Ustabil angina, NSTEMI og STEMI
• Universel definition af myokardieinfarkt
• GRACE- og TIMI-risikoscores

Mechanisms

Akutte koronarsyndromer begynder oftest med ruptur eller erosion af en lipidrig aterosklerotisk plak, der eksponerer trombogent materiale og udløser trombocytaggregation og trombedannelse. En vedvarende okkluderende trombe, der afbryder transmural perfusion, giver typisk ST-segment-elevation og igangværende nekrose (STEMI), mens en ikke-okkluderende eller forbigående okkluderende trombe giver non-ST-elevationssyndromer; når myocytnekrose opstår og troponin stiger, stilles diagnosen NSTEMI, og når iskæmi opstår uden påviselig nekrose, betegnes præsentationen ustabil angina (Thygesen et al., 2018; Byrne et al., 2023).

Clinical relevance

Genkendelse af akut koronarsyndrom og klassifikation af dets undertype styrer hastegraden af udredningen og den overordnede behandlingsretning, idet STEMI indebærer behov for hurtig reperfusion, mens non-ST-elevationssyndromer stratificeres efter risiko. De diagnostiske og prognostiske rammeværker, der er sammenfattet her, beskriver, hvordan evidensbasen anvendes; de er uddannelsesmæssige og udgør ikke individuelle behandlingsanbefalinger.

Epidemiology

Akut koronarsyndrom er en væsentlig årsag til hospitalisering og mortalitet ved iskæmisk hjertesygdom på verdensplan. Inden for spektret er non-ST-elevationspræsentationer forholdsmæssigt blevet hyppigere med indførelsen af sensitive troponinanalyser, der afspejler øget detektion af myokardieskade (Roffi et al., 2015).

Evidence & guidelines

ESC's retningslinje for akutte koronarsyndromer fra 2023 (Byrne et al., 2023) konsoliderede de tidligere adskilte STEMI- og NSTE-AKS-anbefalinger i et enkelt rammeværk, byggende på ESC's NSTE-AKS-retningslinje fra 2015 (Roffi et al., 2015). Den fjerde universelle definition af myokardieinfarkt (Thygesen et al., 2018) fastlægger de diagnostiske kriterier, og validerede redskaber som GRACE-score (Fox et al., 2006) og TIMI-score (Antman et al., 2000) understøtter risikostratifikation.

History

Begrebet akut koronarsyndrom opstod, efterhånden som det stod klart, at ustabil angina, NSTEMI og STEMI deler den fælles mekanisme med plakdisruption og trombose. Overgangen fra kreatinkinasebaseret til troponinbaseret diagnostik, kodificeret i successive universelle definitioner af myokardieinfarkt (Thygesen et al., 2018), præciserede skelnen mellem undertyperne, og risikoscores udledt af store registre (Fox et al., 2006; Antman et al., 2000) bragte struktureret prognostik ind i rutinepraksis.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

Hvad er de tre kategorier af akut koronarsyndrom?

Akut koronarsyndrom opdeles konventionelt i ustabil angina, non-ST-elevationsmyokardieinfarkt (NSTEMI) og ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI), der skelnes ved elektrokardiogram og kardial troponin.

Hvordan skelnes ustabil angina fra NSTEMI?

Begge mangler vedvarende ST-segment-elevation, men NSTEMI indebærer påviselig myocytnekrose med stigning i kardial troponin, hvorimod ustabil angina er iskæmi uden troponinstigning, der opfylder infarktgrænsen.