Akutní tubulární nekróza

Akutní tubulární nekróza (ATN) je nejčastější forma intrinsického akutního poškození ledvin, způsobená poškozením tubulárního epitelu ledvin ischemií nebo nefrotoxiny. Přes svůj historický název je dominantní lézí často subletální poškození tubulárních buněk spíše než skutečná nekróza, a stále více se prosazuje pojem «akutní tubulární poranění».

Definition

Akutní tubulární nekróza je intrinsické akutní poškození ledvin vznikající v důsledku poškození tubulárních epiteliálních buněk, nejčastěji vlivem ischemie nebo nefrotoxické expozice, vedoucí k narušené tubulární funkci a poklesu glomerulární filtrace.

Scope

Tato položka popisuje patofyziologii, přední příčiny (ischemické a nefrotoxické) a typický průběh ATN jako nejčastější intrinsické příčiny akutního poškození ledvin u hospitalizovaných a kriticky nemocných pacientů. Jde o referenční přehled mechanismů a přirozeného průběhu onemocnění; neposkytuje pokyny pro individuální léčbu.

Core questions

• Co poškozuje tubulární epitel při ATN a jakým způsobem to snižuje glomerulární filtraci?
• Čím se ischemická a nefrotoxická ATN liší?
• Proč je termín «akutní tubulární poranění» stále častěji upřednostňován před «akutní tubulární nekrózou»?
• Jaký je očekávaný klinický průběh a potenciál pro zotavení?

Key concepts

• Poškození tubulárních epiteliálních buněk
• Ischemická ATN
• Nefrotoxická ATN
• Odloučení tubulárních buněk a tvorba odlitků
• Tubuloglomerulární zpětná vazba
• Fáze udržení a zotavení
• Hnědavé granulární odlitky (muddy brown granular casts)

Mechanisms

Při ischemické ATN snižuje nedostatečný průtok krve ledvinami energetické zásoby tubulárních buněk, čímž dochází ke ztrátě buněčné polarity, narušení cytoskeletu, odloučení živých i nekrotických buněk do lumina a tvorbě obstrukčních odlitků; zpětný únik filtrátu a tubuloglomerulární zpětná vazba dále snižují glomerulární filtraci. Nefrotoxická ATN zahrnuje přímou buněčnou toxicitu způsobenou látkami, které se v tubulech koncentrují nebo jsou jimi zpracovávány. Moderní popisy, shrnuté Kellumem a Prowlem a Roncem se spolupracovníky, zdůrazňují, že velká část epiteliálního poranění je subletální a potenciálně reverzibilní, přičemž ke vzniku přispívají zánět a mikrocirkulační změny; strukturální «nekróza» implikovaná klasickým názvem je tak často omezená.

Clinical relevance

ATN tvoří velkou část intrinsického akutního poškození ledvin v nemocnici a na jednotkách intenzivní péče; pochopení jejích mechanismů je základem pro rozpoznání ischemických a nefrotoxických inzultů a pro předpoklad fáze udržení, po níž může následovat potenciální zotavení. Tato položka předává relevantní koncepty a neslouží jako základ pro individuální diagnostiku ani léčbu.

Epidemiology

ATN je převládající příčinou intrinsického akutního poškození ledvin u hospitalizovaných a kriticky nemocných pacientů; vzniká často v souvislosti se sepsí, velkou operací, hypotenzí a expozicí nefrotoxinům; závažnost onemocnění a přítomnost mnohočetného orgánového selhání ovlivňují pravděpodobnost a úplnost renální restituce.

Evidence & guidelines

Doporučený postup KDIGO z roku 2012 rámuje hodnocení a podpůrnou léčbu akutního poškození ledvin, včetně ischemického a nefrotoxického poranění. Studie VA/NIH ATN (Palevsky a spolupracovníci, 2008) je průlomovou randomizovanou studií u kriticky nemocných s akutním poškozením ledvin, která nezjistila benefit intenzivnější náhrady funkce ledvin oproti méně intenzivní, a informuje tak o způsobu poskytování renální podpůrné terapie v tomto kontextu. Přehledy Ronca a Kelluma s Prowlem syntetizují současné poznatky o patofyziologii.

History

Klinickopatologický koncept akutní tubulární nekrózy vznikl na základě pozorování poranění z rozdrcení a šoku v první polovině dvacátého století, kdy bylo tubulární poškození spojeno s akutním renálním selháním. Následný výzkum přesunul porozumění od čistě strukturální nekrózy k spektru subletálního tubulárního poranění, zánětu a mikrocirkulační dysfunkce, což vedlo k zavedení alternativního termínu «akutní tubulární poranění».

Debates

Je termín «nekróza» přesným opisem?

Protože bioptické a experimentální studie často prokazují spíše subletální poranění než rozsáhlou buněčnou smrt, mnozí autoři zastávají názor, že termín «akutní tubulární poranění» lépe vystihuje histologický nález, přestože «akutní tubulární nekróza» zůstává v běžném užívání.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

Jaké jsou dvě hlavní příčiny akutní tubulární nekrózy?

Ischemie (snížená renální perfuze, jako při šoku nebo sepsi) a nefrotoxiny jsou dvěma hlavními příčinami poškození tubulárního epitelu při ATN.

Může se funkce ledvin po akutní tubulární nekróze obnovit?

Protože tubulární epiteliální buňky se mohou regenerovat, funkce ledvin se po odstranění poškozujícího podnětu často obnoví, avšak zotavení může být neúplné, zejména při závažném nebo prolongovaném poranění.