Akutní poškození ledvin na jednotce intenzivní péče

Akutní poškození ledvin (AKI) je náhlý pokles funkce ledvin definovaný vzestupem sérového kreatininu a/nebo poklesem diurézy v průběhu hodin až dní. Patří k nejčastějším orgánovým komplikacím na jednotce intenzivní péče, kde zpravidla vzniká v kontextu sepse, šoku, rozsáhlého chirurgického výkonu nebo expozice nefrotoxickým látkám a kde samo o sobě signalizuje vyšší riziko úmrtí i pozdějšího rozvoje chronického onemocnění ledvin.

Definition

Akutní poškození ledvin je náhlé (do 7 dní) snížení funkce ledvin, identifikované vzestupem sérového kreatininu o nejméně 0,3 mg/dl během 48 hodin nebo na nejméně 1,5násobek výchozí hodnoty, anebo trvalým poklesem diurézy, přičemž závažnost je stupňována do tří stadií dle kritérií KDIGO.

Scope

Toto téma pokrývá definici a stratifikaci AKI, jeho hlavní příčiny a mechanismy u kriticky nemocných pacientů, konsenzuální kritéria používaná k jeho rozpoznání a jeho prognostický a epidemiologický význam. Jde o referenčně-vzdělávací položku popisující, jak je AKI konceptualizováno a klasifikováno; neposkytuje protokoly léčby, předpisy tekutin ani dávkování léků.

Key concepts

• Stratifikace AKI dle KDIGO
• Kritéria sérového kreatininu a diurézy
• Prerenální, intrinzické (akutní tubulární nekróza) a postrenální příčiny
• AKI asociované se sepsí
• Přechod AKI do chronického onemocnění ledvin
• Biomarkery tubulárního poškození
• Předchozí definice RIFLE a AKIN

Mechanisms

AKI u kriticky nemocných nejčastěji odráží kombinaci snížené renální perfuze, systémového zánětu a poškození mikrocirkulace a tubulů. Klasicky jsou příčiny řazeny do tří kategorií: prerenální (hypoperfuze v důsledku hypovolémie nebo šoku), intrinzické (akutní tubulární nekróza, toxická nebo ischemická) a postrenální (obstrukce). Při sepsi působí hemodynamické, zánětlivé a metabolické mechanismy společně, nikoli jako jediný ischemický inzult. Protože kreatinin stoupá teprve poté, co funkce již poklesla, funkční definice zachycují poškození se zpožděním, což podnítilo zájem o dřívější biomarkery tubulárního stresu. I při zdánlivém zotavení funkce ledvin může příhoda AKI zanechat reziduální poškození predisponující ke vzniku chronického onemocnění ledvin.

Clinical relevance

Rozpoznání a stratifikace AKI je pro kritickou péči zásadní, neboť syndrom je častý, ovlivňuje hospodaření s tekutinami, elektrolyty a léky a signalizuje horší prognózu. Tato položka objasňuje, jak je AKI definováno a stratifikováno pro účely hodnocení důkazů a vzdělávání; rozhodnutí o diagnóze, tekutinách nebo terapii konkrétního pacienta přísluší ošetřujícímu týmu a jsou mimo její rámec.

Epidemiology

AKI je zjišťováno u velké části přijetí na jednotky intenzivní péče při uplatnění konsenzuálních kritérií a smysluplná menšina postižených pacientů postupuje do závažných stadií nebo vyžaduje renální náhradní terapii. Sepse je předním přispívajícím faktorem u kriticky nemocných kohort a přeživší závažné AKI nesou zvýšené dlouhodobé riziko chronického onemocnění ledvin a mortality.

History

Syndrom byl historicky označován jako akutní selhání ledvin a dlouho mu chyběla jednotná definice, což znesnadňovalo srovnání napříč studiemi. Kritéria RIFLE (2004) a modifikace AKIN (2007) zavedla stupňovaná konsenzuální vymezení, která byla v roce 2012 harmonizována do kritérií KDIGO, jež nyní zakotvují diagnostiku, stratifikaci a epidemiologii. Přejmenování na akutní poškození ledvin odrazilo uznání, že i nižší stupně poškození, nedosahující zjevného selhání, mají prognostický význam.

Debates

Je sérový kreatinin dostatečným ukazatelem akutního poškození ledvin?

Kreatinin stoupá se zpožděním a je ovlivněn svalovou hmotou, dilucí a tubulární sekrecí, takže poškození zachycuje opožděně; zda by nové biomarkery tubulárního poškození měly doplnit nebo nahradit funkční kritéria pro dřívější rozpoznání, zůstává aktivně diskutovanou otázkou.

Key figures

• John Kellum
• Joseph Bonventre
• Lakhmir Chawla
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• kdigo-2012
• thadhani-1996
• chawla-2014

Frequently asked questions

Jak je akutní poškození ledvin definováno v kritické péči?

Dle kritérií KDIGO: vzestup sérového kreatininu o nejméně 0,3 mg/dl během 48 hodin nebo na nejméně 1,5násobek výchozí hodnoty do 7 dní, anebo trvalý pokles diurézy, přičemž závažnost je stupňována do tří stadií.

Proč záleží na AKI i po akutní příhodě?

I při zdánlivém zotavení funkce ledvin je příhoda AKI spojena s vyšším dlouhodobým rizikem chronického onemocnění ledvin a úmrtí, a právě proto jsou AKI a chronické onemocnění ledvin popisovány jako vzájemně propojené syndromy.