Syndrom akutní respirační tísně

Syndrom akutní respirační tísně (ARDS) je forma akutního, difuzního zánětlivého poranění plic, při němž poškození alveolárně-kapilární bariéry zaplavuje alveoly bílkovinami bohatou tekutinou, způsobuje těžkou hypoxemii a sníženou poddajnost plic. Jde o syndrom, nikoli o jediné onemocnění, vyvolávaný různými inzulty jako zápal plic, sepse nebo trauma, a je definován klinickými a fyziologickými kritérii.

Definition

ARDS je akutní, difuzní zánětlivé poranění plic, definované berlínskými kritérii jako akutní nástup do jednoho týdne od známého inzultu, bilaterální zastínění nevysvětlitelná plně srdečním selháním ani přetížením tekutinami a hypoxemie klasifikovaná poměrem arteriálního parciálního tlaku kyslíku k inspirační frakci kyslíku (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Toto téma se zabývá ARDS jako projevem akutního poranění plicní mikrovaskulatury a alveolárního epitelu: základní poruchou alveolárně-kapilární bariéry, výslednou hypoxemií a tuhými plícemi a konsenzuálními kritérii definujícími a klasifikujícími závažnost. Jde o referenční výklad, jak je syndrom chápán a definován, nikoli o návod pro ventilační nebo farmakologickou léčbu.

Core questions

• Jaké poranění alveolárně-kapilární bariéry je základem ARDS?
• Jak berlínská kritéria definují a klasifikují syndrom?
• Proč je hypoxemie při ARDS často těžká a refrakterní?
• Jaká škála inzultů může vyvolat difuzní alveolární poranění?

Key concepts

• Difuzní alveolární poranění
• Narušení alveolárně-kapilární bariéry
• Zvýšeně propustný (nekardiogenní) plicní edém
• Těžká hypoxemie a snížená poddajnost plic
• Berlínská definice a gradace závažnosti poměrem PaO2/FiO2
• Heterogenní vyvolávající inzulty (zápal plic, sepse, trauma)

Mechanisms

Při ARDS vyvolá vyvolávající inzult zánětlivou odpověď poškozující alveolární epitel a endotel plicních kapilár, čímž rozrušuje bariéru normálně udržující alveoly suché. Bílkovinami bohatá tekutina a zánětlivé buňky zaplavují vzdušné prostory, funkce surfaktantu je narušena a plíce se stávají tuhými a náchylnými ke kolapsu. Výsledkem je zvýšeně propustný plicní edém s těžkým ventilačně-perfuzním nesouladem a zkratem způsobujícím hypoxemii, která je často refrakterní; protože poranění je ložiskové, je vzdušný objem plic výrazně snížen (Ware, 2000; Thompson, 2017).

Clinical relevance

ARDS je rozpoznán, když se po vyvolávajícím inzultu rozvine akutní těžká hypoxemie a bilaterální plicní zastínění, která nelze přičítat primárně srdečnímu selhání, přičemž závažnost je klasifikována stupněm hypoxemie. Tento příspěvek popisuje, jak je syndrom definován a chápán, a není podkladem pro individuální diagnostiku ani pro ventilační nebo farmakologická léčebná rozhodnutí.

Epidemiology

ARDS je důležitou příčinou akutního respiračního selhání a přijetí na jednotku intenzivní péče; populační práce dokumentují podstatný výskyt a vysokou mortalitu postižených; odhady se liší podle použité definice a studované populace (Rubenfeld, 2005).

Evidence & guidelines

Standardní definicí případu je berlínská definice (ARDS Definition Task Force, 2012), přičemž mechanismus a klinické rysy jsou shrnuty v hojně citovaných přehledech (Ware, 2000; Thompson, 2017) a výskyt byl charakterizován v populačních kohortových pracích (Rubenfeld, 2005); tyto zdroje jsou citovány pro účely definice a orientace, nikoli jako direktivy péče.

History

ARDS byl poprvé popsán jako samostatná klinická jednotka koncem šedesátých let minulého století pod názvem syndrom akutní respirační tísně dospělých a jeho definice byla postupně standardizována, přičemž vrcholem byl konsenzus berlínské definice, která nahradila dřívější kritéria a gradovala závažnost stupněm hypoxemie (ARDS Definition Task Force, 2012). Populační studie poté upřesnily jeho výskyt a výsledky (Rubenfeld, 2005).

Debates

Jak by měl být ARDS definován a jeho závažnost klasifikována?

Berlínská definice zdokonalila dřívější kritéria gradací závažnosti poměrem PaO2/FiO2 a zpřísněním požadavků, avšak hranice syndromu a způsob zachycení mírnějšího nebo vyvíjejícího se poranění jsou stále předmětem průběžné diskuse.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Je ARDS typem srdečního selhání?

Nikoli. Plicní edém při ARDS je důsledkem zvýšené propustnosti poraněné alveolárně-kapilární bariéry, nikoli zvýšeného plnícího tlaku srdce, a berlínská definice výslovně vyžaduje, aby nálezy nebyly plně vysvětleny srdečním selháním ani přetížením tekutinami.

Jaké stavy mohou vést ke vzniku ARDS?

Vznik ARDS může vyvolat řada přímých i nepřímých inzultů, včetně zápalu plic, aspirace, sepse, těžkého traumatu a jiných systémových zánětlivých stavů.