Syndrom akutní respirační tísně

Syndrom akutní respirační tísně (ARDS) je akutní, difuzní zánětlivé poranění plic způsobující těžkou hypoxemii a tuhé, tekutinou vyplněné plíce, které nelze vysvětlit srdečním selháním ani přetížením tekutinami. Jde o definující onemocnění kritické péče, protože většina postižených pacientů vyžaduje mechanickou ventilaci a jeho léčba podstatně ovlivnila moderní praxi intenzivní péče.

Definition

Podle berlínské definice z roku 2012 je ARDS akutní (vzniklá do jednoho týdne od známého inzultu) hypoxemická respirační insuficience s bilaterálními zastíněními na rentgenovém snímku hrudníku, která nejsou plně vysvětlena srdečním selháním ani přetížením tekutinami, a je klasifikována jako mírná, středně těžká nebo těžká poměrem arteriálního parciálního tlaku kyslíku k inspirační frakci kyslíku (PaO2/FiO2) měřeným při minimální úrovni přetlaku na konci výdechu (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Tento příspěvek pokrývá berlínskou definici ARDS, jeho patofyziologický podklad difuzního alveolárního poranění, poruchy výměny plynů a plicní mechaniky, které jej charakterizují, a epidemiologickou zátěž. Jde o koncepční referenční materiál, nikoli o ventilační protokol nebo léčebný návod.

Core questions

• Čím se ARDS liší od kardiogenního plicního edému?
• Jak berlínská definice klasifikuje závažnost ARDS?
• Jaký patofyziologický proces způsobuje hypoxemii při ARDS?
• Proč je ARDS považován za syndrom, nikoli za jediné onemocnění?

Key concepts

• Difuzní alveolární poranění
• Nekardiogenní plicní edém
• Zvýšená propustnost alveolárně-kapilární bariéry
• Refrakterní hypoxemie a poměr PaO2/FiO2
• Snížená poddajnost plic
• Ventilátorem indukované plicní poranění
• Stratifikace závažnosti dle berlínské definice

Mechanisms

ARDS vzniká poranění alveolárně-kapilární bariéry, vyvolaným přímou příčinou (například zápalem plic nebo aspirací) nebo nepřímou příčinou (například sepsí nebo traumatem). Zánětlivé mediátory způsobují migraci neutrofilů a zvyšují propustnost bariéry, takže bílkovinami bohatá tekutina zaplavuje alveoly, funkce surfaktantu je porušena a výměna plynů selhává (Ware & Matthay, 2000). Plíce se stávají tuhými a málo poddajnými a ventilačně-perfuzní nesoulad a zkrat způsobují hypoxemii, která špatně reaguje na podávání kyslíku. Protože poranění je heterogenní, může mechanická ventilace sama poškození zhoršit, a proto jsou strategie k ochraně plic a polohování ústředním tématem výzkumu výsledků léčby (Guérin, 2013).

Clinical relevance

ARDS je klíčovým referenčním syndromem pro ošetřovatelství kritické péče, protože zasazuje do kontextu fyziologii těžké hypoxemické respirační insuficience a zdůvodňuje protektivní ventilaci a polohování. Tento příspěvek vysvětluje, jak je ARDS definován, klasifikován a studován; jde o popisný text a není podkladem pro individuální nastavení ventilátoru, polohování ani jinou léčbu.

Epidemiology

ARDS tvoří podstatnou část pacientů vyžadujících mechanickou ventilaci na jednotkách intenzivní péče a je spojen s vysokou mortalitou stoupající se stupněm závažnosti. Populační odhady prokazují nezanedbatelný výskyt a velkou zátěž spojenou s úmrtností a dlouhodobou morbiditou, ačkoli konkrétní čísla se liší podle použité definice a způsobu záchytu (Rubenfeld, 2005).

History

Syndrom byl poprvé popsán Ashbaughem a spolupracovníky v roce 1967 jako akutní respirační tíseň dospělých a terminologie a definice se v průběhu dalších desetiletí vyvíjely. Americkoevrópská konsenzuální konference v roce 1994 vydala ranou standardizovanou definici, která byla v roce 2012 nahrazena berlínskou definicí zpřesňující kritéria časovosti, zobrazovacích nálezů a okysličení a zavádějící hodnocení závažnosti (ARDS Definition Task Force, 2012). Poznatek, že ventilace sama o sobě může poranit plíce, přesměroval léčbu k protektivním ventilačním strategiím.

Debates

Jak by měl být ARDS definován a jeho závažnost klasifikována?

Postupné definice zdokonalovaly kritéria časovosti, zobrazovacích nálezů a okysličení a diskuse pokračuje ohledně klasifikace mírnějšího poranění a výkonu kritérií v různých zdrojových podmínkách.

Seminal works

• ware-matthay-2000
• ards-definition-2012
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Čím se ARDS liší od srdečního selhání způsobujícího tekutinu v plicích?

Oba stavy způsobují plicní edém, avšak ARDS je důsledkem zánětlivého poranění zvyšujícího propustnost alveolárně-kapilární bariéry, zatímco kardiogenní edém je důsledkem zvýšeného tlaku při selhávajícím srdci; berlínská definice výslovně vyžaduje, aby zastínění nebyla plně vysvětlena srdečním selháním ani přetížením tekutinami.

Proč se ARDS označuje jako syndrom?

Protože jde o společný vzorec akutního plicního poranění a hypoxemie, který může být vyvolán řadou různých příčin, nikoli o jediné onemocnění s jednou příčinou.