Синдром на остър респираторен дистрес

Синдромът на остър респираторен дистрес (ARDS) е остро, дифузно възпалително белодробно увреждане, водещо до тежка хипоксемия и стегнати, изпълнени с течност бели дробове, което не се обяснява от сърдечна недостатъчност или задръжка на течности. Той е определящо заболяване на интензивното лечение, тъй като по-голямата част от засегнатите пациенти се нуждаят от механична вентилация, а лечението му оформя съвременната практика в интензивните отделения.

Definition

Според Берлинското определение от 2012 г. ARDS е остра (в рамките на една седмица след установен увреждащ фактор) хипоксемична дихателна недостатъчност с двустранни засенчвания на образното изследване на гръдния кош, които не се обясняват изцяло от сърдечна недостатъчност или задръжка на течности, степенувана като лека, умерена или тежка по отношението на артериалното парциално налягане на кислорода към фракцията на вдишания кислород (PaO2/FiO2), измерено при минимално ниво на положително крайноиздишателно налягане (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Настоящият материал обхваща Берлинското определение на ARDS, лежащата в основата патофизиология на дифузното алвеоларно увреждане, нарушенията в газообмена и механиката на дишането, характеризиращи синдрома, и епидемиологичната тежест. Разграничава ARDS като тема от сестрински грижи в интензивното лечение от кардиологичните и пулмологичните материали, посветени на сходни заболявания, и представлява концептуален справочен материал, а не вентилационен протокол или ръководство за лечение.

Core questions

• Какво отличава ARDS от кардиогенния белодробен оток?
• Как Берлинското определение степенува тежестта?
• Кой патофизиологичен процес предизвиква хипоксемията при ARDS?
• Защо ARDS се счита за синдром, а не за самостоятелно заболяване?

Key concepts

• Дифузно алвеоларно увреждане
• Некардиогенен белодробен оток
• Повишена пропускливост на алвеоло-капилярната бариера
• Рефрактерна хипоксемия и съотношение PaO2/FiO2
• Намалена разтегливост на белия дроб
• Вентилатор-индуцирано белодробно увреждане
• Степенуване на тежестта по Берлинското определение

Mechanisms

ARDS възниква вследствие на увреждане на алвеоло-капилярната бариера, задействано пряко (например от пневмония или аспирация) или косвено (например от сепсис или травма). Възпалителните медиатори набират неутрофили и увеличават пропускливостта на бариерата, така че богата на белтъци течност залива алвеолите, функцията на сърфактанта се нарушава и газообменът се срива (Ware & Matthay, 2000). Белите дробове стават стегнати и слабо разтегливи, а вентилационно-перфузионното несъответствие и шунтирането предизвикват хипоксемия, трудно поддаваща се на кислородна терапия. Тъй като увреждането е хетерогенно, механичната вентилация може сама да задълбочи щетите — затова стратегиите за белодробна протекция и позиционирането са централни теми в изследванията за изходите (Guérin, 2013).

Clinical relevance

ARDS е основен справочен синдром за сестрински грижи в интензивното лечение, тъй като обяснява физиологията на тежката хипоксемична дихателна недостатъчност и обосновката на протективната вентилация и позиционирането. Настоящият материал разяснява как ARDS се дефинира, класифицира и изучава; той е описателен и не е основание за индивидуални решения относно параметрите на вентилатора, позиционирането или друго лечение, които се определят от актуалните клинични насоки и институционалните протоколи.

Epidemiology

ARDS обуславя значителен дял от пациентите, нуждаещи се от механична вентилация в интензивните отделения, и е свързан с висока смъртност, нарастваща в зависимост от тежестта. Популационно-базирани оценки документират значителна честота и сериозна тежест от свързани смъртни случаи и дългосрочна заболеваемост, въпреки че показателите варират в зависимост от дефиницията на случая и методологията на установяване (Rubenfeld, 2005).

History

Синдромът е описан за първи път от Ashbaugh и колеги през 1967 г. като остър дихателен дистрес при възрастни, а терминологията и определенията се развиват в продължение на следващите десетилетия. Американско-Европейската консенсусна конференция от 1994 г. създаде ранно стандартно определение, което през 2012 г. е заменено от Берлинското определение, прецизирало критериите за времеви ход, образна диагностика и оксигенация и въвело степенуване на тежестта (ARDS Definition Task Force, 2012). Признаването, че вентилацията сама може да увреди белия дроб, преориентира лечението към стратегии за белодробна протекция.

Debates

Как трябва да се дефинира и степенува ARDS?

Последователните определения прецизираха критериите за времеви ход, образна диагностика и оксигенация, а дебатите продължават относно класификацията на по-леките увреждания и приложимостта на критериите в условия с различни ресурси.

Seminal works

• ware-matthay-2000
• ards-definition-2012
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Как ARDS се различава от сърдечна недостатъчност, причиняваща течност в белите дробове?

И двете водят до белодробен оток, но ARDS е резултат от възпалително увреждане, правещо алвеоло-капилярната бариера пропусклива, докато кардиогенният оток е следствие от повишено налягане поради неизправно сърце; Берлинското определение специално изисква засенчванията да не се обясняват изцяло от сърдечна недостатъчност или задръжка на течности.

Защо ARDS се нарича синдром?

Тъй като представлява характерна картина на остро белодробно увреждане и хипоксемия, която може да бъде предизвикана от много различни увреждащи фактори, а не е самостоятелно заболяване с единствена причина.