Синдром на остър респираторен дистрес

Синдромът на остър респираторен дистрес (ARDS) е форма на остро, дифузно възпалително белодробно увреждане, при което увреждането на алвеоло-капилярната бариера залива алвеолите с богата на белтъци течност, причинявайки тежка хипоксемия и намалена разтегливост на белите дробове. Той е синдром, а не самостоятелно заболяване, задействан от разнообразни увреждащи фактори като пневмония, сепсис или травма, и се дефинира по клинични и физиологични критерии.

Definition

ARDS е остро, дифузно възпалително белодробно увреждане, дефинирано по Берлинските критерии като остро начало в рамките на седмица след установен увреждащ фактор, двустранни засенчвания, неизцяло обяснени от сърдечна недостатъчност или задръжка на течности, и хипоксемия, степенувана по отношението на артериалното парциално налягане на кислорода към фракцията на вдишания кислород (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Темата разглежда ARDS като проява на остро увреждане на белодробната микросъдова мрежа и алвеоларния епител: нарушението на алвеоло-капилярната бариера, произтичащите от него хипоксемия и стегнати бели дробове, и консенсусните критерии, дефиниращи и степенуващи тежестта. Представлява справочен материал за концепцията и дефиницията на синдрома, а не ръководство за вентилационно или фармакологично лечение.

Core questions

• Кое увреждане на алвеоло-капилярната бариера стои в основата на ARDS?
• Как Берлинските критерии дефинират и степенуват синдрома?
• Защо хипоксемията при ARDS нерядко е тежка и рефрактерна?
• Какъв спектър от увреждащи фактори може да предизвика дифузно алвеоларно увреждане?

Key concepts

• Дифузно алвеоларно увреждане
• Нарушение на алвеоло-капилярната бариера
• Некардиогенен (с повишена пропускливост) белодробен оток
• Тежка хипоксемия и намалена разтегливост на белия дроб
• Берлинско определение и степенуване на тежестта по PaO2/FiO2
• Хетерогенни провокиращи фактори (пневмония, сепсис, травма)

Mechanisms

При ARDS предизвикващият фактор провокира възпалителен отговор, увреждащ алвеоларния епител и капилярния ендотел на белия дроб, като разрушава бариерата, която в нормални условия поддържа алвеолите сухи. Богата на белтъци течност и възпалителни клетки заливат въздушните пространства, функцията на сърфактанта се нарушава, а белите дробове стават стегнати и склонни към колапс. Резултатът е белодробен оток с повишена пропускливост и тежко вентилационно-перфузионно несъответствие и шунтиране, предизвикващи нерядко рефрактерна хипоксемия; тъй като увреждането е петнисто, аерираният обем на белодробния паренхим е значително намален (Ware, 2000; Thompson, 2017).

Clinical relevance

ARDS се разпознава, когато след провокиращ фактор се развие остра тежка хипоксемия и двустранни белодробни засенчвания, неотдаващи се предимно на сърдечна недостатъчност, като тежестта се степенува по степента на хипоксемия. Настоящият материал описва как синдромът се дефинира и разбира и не служи като основание за индивидуална диагностика или за решения относно вентилационното или медикаментозното лечение.

Epidemiology

ARDS е важна причина за остра дихателна недостатъчност и постъпване в интензивно отделение, като популационно-базирани проучвания документират значителна честота и висока смъртност сред засегнатите; оценките варират в зависимост от използваното определение и изследваната популация (Rubenfeld, 2005).

Evidence & guidelines

Стандартното определение на случая е Берлинското определение (ARDS Definition Task Force, 2012), механизмите и клиничните характеристики са обобщени в широко цитирани прегледи (Ware, 2000; Thompson, 2017), а честотата е охарактеризирана в популационно-базирани кохортни проучвания (Rubenfeld, 2005); тези източници се цитират за дефиниция и ориентация, а не като директиви за грижи.

History

ARDS е описан за пръв път като самостоятелна клинична единица в края на 60-те години на XX в. под наименованието синдром на дихателен дистрес при възрастни, а определението му е прогресивно стандартизирано, достигайки кулминация в консенсусното Берлинско определение, заменило предишните критерии и степенувало тежестта по степента на хипоксемия (ARDS Definition Task Force, 2012). Популационно-базирани проучвания впоследствие изясняват честотата и изходите от синдрома (Rubenfeld, 2005).

Debates

Как трябва да се дефинира и степенува тежестта на ARDS?

Берлинското определение прецизира предишните критерии, въвеждайки степенуване на тежестта чрез съотношението PaO2/FiO2 и затягайки изискванията, но границите на синдрома и начинът за улавяне на по-леките или еволюиращи увреждания остават обект на текущо усъвършенстване.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

ARDS вид сърдечна недостатъчност ли е?

Не. Белодробният оток при ARDS е резултат от повишена пропускливост на увредената алвеоло-капилярна бариера, а не от повишено налягане на сърдечното пълнене, и Берлинското определение изисква находките да не се обясняват изцяло от сърдечна недостатъчност или задръжка на течности.

Какви видове заболявания могат да доведат до ARDS?

Редица преки и косвени увреждащи фактори могат да го предизвикат, включително пневмония, аспирация, сепсис, тежка травма и други системни възпалителни състояния.