Остър респираторен дистрес синдром (ARDS)

Острият респираторен дистрес синдром (ARDS) е остро, дифузно възпалително увреждане на белия дроб, което причинява повишена пропускливост на белодробните съдове, некардиогенен белодробен оток и тежка хипоксемия. Той представлява честа форма на остра хипоксемична дихателна недостатъчност в отделенията за интензивно лечение и се развива вследствие на директни белодробни увреждания, като пневмония и аспирация, или на индиректни увреждания, като сепсис и травма.

Definition

ARDS се определя съгласно Берлинската дефиниция като остра дихателна недостатъчност с двустранни засенчвания на образните изследвания на гръдния кош, които не се обясняват изцяло със сърдечна недостатъчност или претоварване с течности, развиваща се в рамките на една седмица след известен клиничен инцидент, при хипоксемия, степенувана като лека, умерена или тежка по съотношението на артериалното парциално налягане на кислорода към фракцията на вдишвания кислород, измерено при минимално ниво на положително крайно експираторно налягане (Ranieri-2012-berlin).

Scope

Тази статия обхваща определението и класификацията на тежестта на ARDS, патофизиологията му, епидемиологията на синдрома и основните данни за поддържащото лечение, включително протективна вентилация на белия дроб и поставяне в позиция по корем. Тя представлява справочна и учебна тема в областта на дихателната недостатъчност и механичната вентилация и не предоставя индивидуализирани клинични указания.

Core questions

• По какво ARDS се различава от кардиогенния белодробен оток?
• Как се степенува тежестта на ARDS?
• Защо протективната белодробна вентилационна стратегия подобрява преживяемостта при ARDS?
• Кои поддържащи интервенции са намалили смъртността при тежък ARDS?

Key concepts

• Дифузно алвеоларно увреждане
• Повишена алвеоларно-капилярна пропускливост
• Некардиогенен белодробен оток
• Степенуване на тежестта по Берлинската дефиниция
• Концепцията за „бебешки бял дроб“
• Протективна (нисък дихателен обем) вентилация
• Позициониране в легнало по корем положение

Mechanisms

ARDS започва с увреждане на алвеоларно-капилярната бариера, което предизвиква ексудативна фаза на дифузно алвеоларно увреждане: богат на протеини оток залива алвеолите, функцията на сърфактанта се губи, образуват се хиалинни мембрани, настъпва широко разпространен алвеоларен колапс и шунтова физиология с рефрактерна хипоксемия. Тъй като аерираният белодробен обем е значително намален, оставащият функционален бял дроб се държи като малък „бебешки бял дроб“ (baby lung), поради което конвенционалните дихателни обеми могат да го претегнат; тази обосновка стои в основата на протективната белодробна вентилация с ниски дихателни обеми (Thompson-2017; ARDSnet-2000). Последваща пролиферативна и понякога фиброзна фаза е възможна. Позиционирането в легнало по корем положение подобрява хомогенността на белодробна аерация и съответствието на вентилация-перфузия при тежко заболяване (Guerin-2013).

Clinical relevance

ARDS е водеща причина за остра хипоксемична дихателна недостатъчност и за употребата на механична вентилация в отделенията за интензивно лечение, а разпознаването му определя начина, по който клиницистите оценяват данните за вентилация. Тази статия описва синдрома и доказателствената му база; тя не представлява протокол за диагностика или лечение на отделен пациент.

Epidemiology

ARDS представлява значителен дял от приемите в интензивното лечение и от пациентите на механична вентилация, като болничната смъртност нараства в лекия, умерения и тежкия стадий на Берлинската дефиниция; международни проучвания показват, че синдромът нерядко остава неразпознат при леглото на пациента (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).

Evidence & guidelines

Рандомизирани данни установиха, че вентилацията с по-ниски дихателни обеми намалява смъртността в сравнение с традиционните по-големи дихателни обеми (ARDSnet-2000), а позиционирането в легнало по корем положение намалява смъртността при тежък ARDS (Guerin-2013). Насоките на професионалните дружества обобщават тези и свързаните с тях изпитвания в степенувани препоръки за механична вентилация при ARDS (Fan-2017-guideline). Тази статия представя насоката на тези данни, без да посочва конкретни индивидуални настройки.

History

ARDS е описан за пръв път от Ashbaugh и колеги през 1967 г. като остър респираторен дистрес при възрастни. Дефинициите са претърпели развитие чрез Американско-европейската консенсусна конференция от 1994 г. и са прецизирани с Берлинската дефиниция от 2012 г., която стандартизира времевите, образните, оксигенационните прагове и критериите за положително крайно експираторно налягане и замени по-стария термин „остро белодробно увреждане“ (Ranieri-2012-berlin). Крайъгълни изпитвания от 2000 и 2013 г. трансформираха поддържащото лечение, като установиха съответно ниски дихателни обеми и позиция по корем (ARDSnet-2000; Guerin-2013).

Debates

Как следва да се дефинира и подкласифицира ARDS?

Берлинската дефиниция е усъвършенствана в сравнение с по-ранните критерии, но остава синдромна, физиологично базирана дефиниция; продължават дискусиите относно биологичните субфенотипове и дали те следва да прецизират дефиницията и да насочват терапията.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

По какво ARDS се различава от сърдечната недостатъчност, причиняваща белодробен оток?

И двете причиняват двустранен белодробен оток и хипоксемия, но отокът при ARDS е резултат от повишена пропускливост на възпалената алвеоларно-капилярна бариера и по дефиниция не се обяснява изцяло със сърдечна недостатъчност или претоварване с течности, докато кардиогенният оток се дължи на повишено хидростатично налягане.

Защо при ARDS се използват по-ниски дихателни обеми?

Тъй като обемът на аерирания бял дроб е значително намален, нормалните по размер вдишвания могат да претегнат оставащия функционален белодробен паренхим; рандомизирани данни показаха, че вентилацията с по-ниски дихателни обеми намалява смъртността в сравнение с традиционните по-големи обеми.