الحماض الأيضي

الحماض الأيضي هو اضطراب أولي في التوازن الحمضي القاعدي ينخفض فيه تركيز البيكربونات في الدم، مما يؤدي إلى خفض درجة الحموضة (pH) ما لم يتم تعويضه. ينشأ إما من تراكم الحمض (عضوي أو غير عضوي) أو من فقدان البيكربونات، ويُصنّف تشخيصيًا بواسطة فجوة الأنيون في المصل.

Definition

الحماض الأيضي هو عملية تخفض تركيز البيكربونات في البلازما كحدث أولي، مما يميل إلى تقليل درجة الحموضة الشريانية (pH)؛ ويُصنّف فرعيًا حسب فجوة الأنيون إلى أشكال ذات فجوة أنيون مرتفعة (حمض مضاف) وأشكال ذات فجوة أنيون طبيعية (فقدان البيكربونات مع احتباس الكلوريد).

Scope

يغطي هذا الموضوع تعريف وأسباب الحماض الأيضي، والتمييز بين أشكال فجوة الأنيون المرتفعة وأشكال فجوة الأنيون الطبيعية (فرط كلور الدم)، واستخدام فجوة الأنيون والحسابات ذات الصلة في التصنيف، والتعويض التنفسي المتوقع. يوصف هذا الموضوع كفسيولوجيا واستدلال تشخيصي، وليس كإرشادات علاجية.

Core questions

• ما هي العمليات الأولية التي تخفض بيكربونات البلازما؟
• كيف تفصل فجوة الأنيون بين الحماض الناتج عن إضافة الحمض والحماض الناتج عن فقدان البيكربونات؟
• ما هو التعويض التنفسي المتوقع، وكيف يتم الحكم على كفايته؟
• كيف تغير الاضطرابات المختلطة العلاقات المتوقعة؟

Key concepts

• بيكربونات البلازما
• فجوة الأنيون في المصل
• الحماض ذو فجوة الأنيون المرتفعة
• الحماض ذو فجوة الأنيون الطبيعية (فرط كلور الدم)
• الحماض اللبني والحماض الكيتوني
• التعويض التنفسي
• فجوة دلتا / نسبة دلتا

Key theories

تصنيف فجوة الأنيون

يستخدم الفرق بين الكاتيونات والأنيونات المقاسة في المصل للفصل بين الحماضات الأيضية الناتجة عن تراكم أنيونات حمضية غير مقاسة (فجوة مرتفعة) وتلك الناتجة عن فقدان البيكربونات مع احتباس الكلوريد (فجوة طبيعية)، مما يوجه التشخيص التفريقي.

Mechanisms

تنخفض بيكربونات البلازما إما بسبب إضافة الحمض إلى السائل خارج الخلوي (مما يستهلك البيكربونات أثناء تخفيفها) أو بسبب فقدان البيكربونات عبر الأمعاء أو الكلى. عندما يُضاف الحمض، غالبًا ما يكون الأنيون المصاحب له غير مقاس، لذا ترتفع فجوة الأنيون؛ ينتج الحماض اللبني، والحماض الكيتوني، والفشل الكلوي، وبعض حالات التناول هذا النمط ذو الفجوة المرتفعة. عندما تُفقد البيكربونات وتُستبدل بالكلوريد، تظل فجوة الأنيون طبيعية، كما هو الحال في الإسهال أو الحماض الأنبوبي الكلوي. يحفز انخفاض درجة الحموضة المستقبلات الكيميائية الطرفية والمركزية، مما يزيد التهوية ويخفض الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون؛ هذا التعويض التنفسي سريع ويمكن التنبؤ به كميًا، ويشير توتر ثاني أكسيد الكربون البعيد عن القيمة المتوقعة إلى اضطراب تنفسي إضافي.

Clinical relevance

يُصادف الحماض الأيضي في الرعاية الحرجة، وأمراض الكلى، وحالات الطوارئ الغدية، ويعد التعرف على نمطه أمرًا أساسيًا لتفسير نتائج التوازن الحمضي القاعدي والكهارل. يشرح هذا المدخل الفسيولوجيا الأساسية والتصنيف ولا يقدم نصائح حول الجرعات أو الإدارة الفردية.

Evidence & guidelines

تُوصَف الفيزيولوجيا المرضية، وتصنيف فجوة الأنيون، وقواعد التعويض للحماض الأيضي بشكل متسق في المراجعات السردية (Kraut and Madias, 2010, 2012) وأطر تقييم التوازن الحمضي القاعدي (Berend and colleagues, 2014; Adrogué and Madias, 1998). صيغ التعويض الكمية هي فيزيولوجيا وصفية وليست بروتوكولات سريرية.

History

دخلت فجوة الأنيون التشخيص الروتيني للتوازن الحمضي القاعدي في أواخر القرن العشرين مع توفر القياس الآلي للكهارل، مما وفر طريقة بسيطة للفصل بين الحماض الناتج عن إضافة الحمض والحماض الناتج عن فقدان البيكربونات. وقد حسنت المراجعات اللاحقة تفسيرها، بما في ذلك التصحيحات للألبومين واستخدام نسبة دلتا للكشف عن الاضطرابات المختلطة.

Debates

ما مدى موثوقية فجوة الأنيون في فصل أنواع الحماض؟

تتأثر فجوة الأنيون بالألبومين والأيونات الأخرى غير المقاسة، لذا فإن الفجوة الطبيعية لا تستبعد الحماض الناتج عن إضافة الحمض، وغالبًا ما يُنصح بفجوة مصححة؛ وتعد قيودها نقطة متكررة في الأدبيات التشخيصية.

Key figures

• Jeffrey A. Kraut
• Nicolaos E. Madias
• Horacio J. Adrogué

Seminal works

• kraut-madias-2010
• adrogue-madias-1998

Frequently asked questions

ما الفرق بين الحماض الأيضي ذي فجوة الأنيون المرتفعة والحماض الأيضي ذي فجوة الأنيون الطبيعية؟

تعكس فجوة الأنيون المرتفعة تراكم أنيون حمضي غير مقاس (كما في الحماض اللبني أو الحماض الكيتوني)، بينما تعكس فجوة الأنيون الطبيعية فقدان البيكربونات المتوازن باحتباس الكلوريد (كما في الإسهال أو الحماض الأنبوبي الكلوي).

كيف يعوض الجسم الحماض الأيضي؟

يزيد انخفاض درجة الحموضة التهوية، مما يقلل الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون ويعيد جزئيًا درجة الحموضة إلى طبيعتها؛ هذا الاستجابة التنفسية سريعة ولكنها لا تصحح الاضطراب بالكامل.