أوامر عدم الإنعاش والتوجيهات المسبقة

تتيح التوجيهات المسبقة للأشخاص تسجيل رغباتهم مسبقًا بشأن الرعاية الطبية المستقبلية أو تسمية وكيل لاتخاذ القرارات نيابة عنهم؛ أما أوامر عدم الإنعاش (DNR) فهي أوامر يصدرها الأطباء لترجمة قرار التخلي عن الإنعاش القلبي الرئوي إلى تعليمات قابلة للتنفيذ. في بيئة ما قبل المستشفى، يجب التعرف على هذه الوثائق والتحقق من صحتها واحترامها بسرعة، غالبًا أثناء عملية إنعاش نشطة، مما يجعل قابليتها للنقل ووضوحها أمرًا بالغ الأهمية.

Definition

أمر عدم الإنعاش هو أمر يصدره الطبيب بحجب الإنعاش القلبي الرئوي في حالة السكتة القلبية أو التنفسية؛ والتوجيه المسبق هو وثيقة يحدد بموجبها شخص مؤهل تفضيلاته العلاجية المستقبلية أو يعين وكيل رعاية صحية لاتخاذ القرارات إذا فقد الأهلية لاحقًا.

Scope

يميز هذا الموضوع بين الأدوات الرئيسية — الوصايا الحية، والتوكيلات الدائمة للرعاية الصحية، وأوامر عدم الإنعاش التقليدية، ونماذج الأوامر الطبية المتنقلة مثل POLST/MOLST — ويدرس كيف تجعل برامج عدم الإنعاش خارج المستشفى رغبات المريض قابلة للتنفيذ من قبل طواقم الإسعاف. ويعالج هذه الأدوات كأدوات قانونية-أخلاقية وأطر عمل لاتخاذ القرار، وليس كبروتوكولات لحجب أو تقديم أي تدخل محدد.

Core questions

• كيف تختلف التوجيهات المسبقة عن الأوامر الطبية القابلة للتنفيذ مثل DNR أو POLST؟
• ما الذي يجعل أمر عدم الإنعاش خارج المستشفى صالحًا ومعترفًا به من قبل طواقم الإسعاف؟
• من يحق له التحدث نيابة عن مريض فقد القدرة على اتخاذ القرار؟
• ما هو نطاق أمر عدم الإنعاش — وما هي الرعاية التي تستمر بموجبه؟
• كيف يتم حل النزاعات بين الوثائق والعائلات والواقع السريري؟

Key concepts

• الوصية الحية
• التوكيل الدائم للرعاية الصحية / وكيل الرعاية الصحية
• أمر عدم الإنعاش (DNR/DNAR)
• الأوامر الطبية المتنقلة (POLST/MOLST)
• برامج عدم الإنعاش خارج المستشفى
• معايير الحكم البديل والمصلحة الفضلى
• نطاق الإنعاش مقابل الرعاية التلطيفية

Mechanisms

تعبر التوجيهات المسبقة عن التفضيلات ولكنها ليست أوامر بحد ذاتها؛ يجب على الطبيب ترجمتها إلى تعليمات قابلة للتنفيذ. تسد أوامر عدم الإنعاش، ونماذج الأوامر المتنقلة مثل POLST/MOLST، هذه الفجوة عن طريق تسجيل أوامر الطبيب (أو الطبيب المخول) التي تنتقل مع المريض عبر أماكن الرعاية ويمكن لطواقم الإسعاف التصرف بناءً عليها فورًا. تضيف برامج عدم الإنعاش خارج المستشفى رموزًا خاصة بالولاية القضائية — أساور، أو نماذج، أو إدخالات في السجل — بحيث يمكن لطاقم الإسعاف التحقق بسرعة من أمر صالح والحد من الإنعاش وفقًا لذلك. عندما لا يوجد أمر صالح ويفقد المريض الأهلية، ينتقل اتخاذ القرار إلى وكيل مسمى أو صانع قرار افتراضي يطبق الحكم البديل (رغبات المريض المعروفة) أو، في حال عدم وجود ذلك، مصالح المريض الفضلى.

Clinical relevance

تحدد هذه الأدوات ما إذا كان الإنعاش سيُجرى وكيف، مما يجعل التعرف عليها كفاءة أساسية في مرحلة ما قبل المستشفى ذات رهانات أخلاقية وقانونية مباشرة. يشرح هذا المدخل كيفية عمل الوثائق وعلاقتها ببعضها البعض حتى يفهم المتعلمون الإطار العام؛ ولا يوجه متى يجب بدء الإنعاش أو حجبه أو إيقافه، وهو ما تحكمه قوانيع الولاية القضائية، والأوامر الصالحة، والتوجيه الطبي.

Evidence & guidelines

نشأت برامج عدم الإنعاش خارج المستشفى من الجهود المهنية والمجتمعية في أواخر القرن العشرين (على سبيل المثال، تجربة عدم الإنعاش المجتمعية المبكرة التي وصفها ستيل، 1990) وعززتها الأطر القانونية مثل قانون تقرير المصير للمرضى في الولايات المتحدة، الذي تعمل التوجيهات المسبقة على تفعيله (ميرفي، 1992). يتناول بيان NAEMSP للأخلاقيات الحيوية (1993) احترام هذه التوجيهات في الميدان، ويعكس نموذج POLST (هيكمان وآخرون، 2005) التحول نحو الأوامر المتنقلة والقابلة للتنفيذ التي تحقق بشكل أفضل القصد الأصلي من التوجيهات المسبقة.

History

اكتسب تخطيط الرعاية المسبقة قوة قانونية في أواخر القرن العشرين من خلال فقه الحق في الموت والقوانين مثل قانون تقرير المصير للمرضى، الذي ألزم المؤسسات بإبلاغ المرضى بحقوقهم. ولأن الوصايا الحية ثبت صعوبة التصرف بناءً عليها في حالات الطوارئ، تم تطوير نموذج POLST/MOLST وبرامج عدم الإنعاش خارج المستشفى بحيث يمكن لطواقم ما قبل المستشفى احترام رغبات المريض بشأن الإنعاش في لحظة الأزمة.

Debates

لماذا غالبًا ما تفشل التوجيهات المسبقة في توجيه الرعاية؟

غالبًا ما تكون التوجيهات غير متوفرة، أو غامضة، أو لا تُترجم إلى أوامر قابلة للتنفيذ عند حدوث حالة طوارئ، مما حفز حركة الأوامر المتنقلة (POLST) والنقاش المستمر حول أفضل السبل لالتقاط رغبات المريض واحترامها.

Key figures

• Susan E. Hickman
• Bernard J. Hammes
• Susan W. Tolle

Seminal works

• murphy-1992
• hickman-2005

Frequently asked questions

هل يعني أمر عدم الإنعاش عدم تلقي أي علاج على الإطلاق؟

لا. يوجه أمر عدم الإنعاش تحديدًا بحجب الإنعاش القلبي الرئوي في حالة السكتة؛ ولا يوقف بحد ذاته الرعاية الأخرى مثل تدابير الراحة، أو الأكسجين، أو علاج المشاكل القابلة للعكس، ويعتمد نطاق ذلك على الأمر والسياسة المعمول بها.

ما الفرق بين التوجيه المسبق ونموذج POLST؟

يحدد التوجيه المسبق رغبات الشخص المستقبلية أو يسمي وكيلاً، بينما نموذج POLST/MOLST هو مجموعة من أوامر الطبيب القابلة للتنفيذ والمقصود منها أن تنتقل مع المريض ويتم اتباعها فورًا، بما في ذلك من قبل طواقم ما قبل المستشفى.