مضادات التخثر والعلاج الحالّ للفبرين
مضادات التخثر والعلاج الحالّ للفبرين هي مقاربات دوائية لإدارة التخثر. تقلل مضادات التخثر من قدرة الدم على تكوين الجلطات وتستخدم للوقاية من الانصمام الخثاري الوريدي والشرياني وعلاجه، بينما تعمل الأدوية الحالة للفبرين (المذيبة للجلطات) على تكسير الجلطة التي تكونت بالفعل، كما هو الحال في الانصمام الرئوي الحاد أو السكتة الدماغية أو احتشاء عضلة القلب. كلاهما ينطوي على مفاضلة مركزية بين منع التخثر والتسبب في النزيف.
Definition
مضادات التخثر والعلاج الحالّ للفبرين هو استخدام الأدوية المضادة للتخثر لتثبيط تكوين الجلطات والأدوية الحالة للفبرين لإذابة الخثرات المتكونة، في الوقاية من أمراض الانصمام الخثاري وعلاجها، مع الموازنة بينها وبين خطر النزيف.
Scope
يغطي الموضوع المجموعات الدوائية الرئيسية لمضادات التخثر والأدوية الحالة للفبرين المستخدمة في الرعاية الحرجة والطوارئ، والمعايير المخبرية المستخدمة لمراقبة بعضها، ومخاطر النزيف ونقص الصفيحات الدموية التي تصاحبها، ومفهوم التراجع. إنه نظرة عامة مرجعية وتعليمية ولا يقدم جرعات أو اختيار عامل أو توصيات علاجية للمرضى الأفراد.
Core questions
- كيف يختلف مضاد التخثر، الذي يمنع تكون الجلطات، عن حالّ الفبرين، الذي يذيب جلطة موجودة؟
- ما هي مضادات التخثر التي تتطلب مراقبة مخبرية، وماذا تتبع هذه المراقبة؟
- ما هي المخاطر الرئيسية — النزيف، نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين، والحاجة إلى التراجع — التي تصاحب هذه العلاجات؟
Key concepts
- مضاد التخثر مقابل عمل حالّ الفبرين
- الهيبارين غير المجزأ ومراقبة aPTT/مضاد العامل Xa
- الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ومضادات التخثر الفموية المباشرة
- مضادات فيتامين ك والنسبة المعيارية الدولية (INR)
- خطر النزيف وعوامل التراجع
- نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT)
- الوقاية من الانصمام الخثاري الوريدي
Mechanisms
تعمل مضادات التخثر في نقاط مختلفة من سلسلة التخثر: الهيبارينات تعزز مضاد الثرومبين، ومضادات فيتامين ك تقلل من تخليق عوامل التخثر، ومضادات التخثر الفموية المباشرة تثبط الثرومبين أو العامل Xa. يتطلب بعضها المراقبة — الهيبارين غير المجزأ عن طريق زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط أو مضاد العامل Xa، والوارفارين عن طريق النسبة المعيارية الدولية — بينما تعطى أدوية أخرى بجرعات ثابتة. تحول الأدوية الحالة للفبرين البلازمينوجين إلى بلازمين، الذي يحل الفبرين ويحل الجلطة. من الآثار الجانبية المميزة، نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين، وهو تفاعل مناعي يعزز التخثر بشكل متناقض ويتطلب إيقاف الهيبارين. تضيف الأمراض الحرجة اعتلالات تخثر خاصة بها تعقد التوازن بين النزيف والتخثر.
Clinical relevance
تعتبر مضادات التخثر والأدوية الحالة للفبرين أدوية عالية الخطورة لأن كلاً من التخثر والنزيف يمكن أن يكونا مهددين للحياة، ويتطلب العديد منها مراقبة مخبرية أو يحمل استراتيجيات عكسية محددة. يعد التعرف على علامات النزيف، وتتبع القيم المخبرية ذات الصلة، والانتباه إلى نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين جزءًا من الملاحظة التمريضية المحيطة بهذه الأدوية. يصف هذا المدخل كيفية تنظيم العلاج ومراقبته وليس مصدرًا للجرعات أو نصائح العلاج الفردية.
Evidence & guidelines
تستند الإدارة إلى إرشادات مثل توصيات الجمعية الأمريكية لأمراض الدم بشأن علاج الانصمام الخثاري الوريدي وبشأن نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين، وإرشادات الكلية الأمريكية لأطباء الصدر المضادة للتخثر، مع مراجعات حول اعتلال التخثر في الأمراض الحرجة التي توفر السياق. هذه مصادر مرجعية تصف كيفية تنظيم الرعاية بشكل عام بدلاً من توجيهات لمريض فردي.
History
كان الهيبارين ومضادات فيتامين ك الدعائم الأساسية لمضادات التخثر لمعظم القرن العشرين، وتمت مراقبتها بواسطة فحوصات التخثر. أدى وصول الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي ومضادات التخثر الفموية المباشرة لاحقًا، والتي لا يتطلب العديد منها مراقبة روتينية، إلى توسيع الخيارات، وقد نظمت إرشادات أمراض الدم وأطباء الصدر المتتالية الأدلة حول متى وكيفية استخدام كل فئة وكيفية إدارة مضاعفاتها.
Debates
- أي المرضى يستفيدون من حالّ الفبرين مقابل مضادات التخثر وحدها؟
- نظرًا لأن الأدوية الحالة للفبرين تذيب الجلطة بسرعة ولكنها تزيد من خطر النزيف، فإن استخدامها في حالات مثل الانصمام الرئوي يقتصر على الحالات الأكثر شدة، ويظل الحد الفاصل بين حالّ الفبرين ومضادات التخثر وحدها مسألة حكم على المخاطر والفوائد.
Related topics
Seminal works
- ortel-2020
- cuker-2018
- hunt-2014
Frequently asked questions
- ما الفرق بين مضاد التخثر وحالّ الفبرين؟
- يقلل مضاد التخثر من قدرة الدم على تكوين جلطات جديدة ويستخدم للوقاية من التخثر أو الحد منه. أما حالّ الفبرين، أو مذيب الجلطات، فيعمل بنشاط على تكسير الجلطة التي تكونت بالفعل. تعمل الأدوية الحالة للفبرين بشكل أسرع ولكنها تحمل خطر نزيف أعلى، لذلك يتم الاحتفاظ بها لحالات شديدة ومحددة.
- لماذا تحتاج بعض مضادات التخثر إلى مراقبة بفحص الدم بينما لا تحتاجها أخرى؟
- الأدوية مثل الهيبارين غير المجزأ والوارفارين لها تأثيرات متغيرة بين المرضى ويتم تتبعها باختبارات مثل aPTT أو مضاد العامل Xa أو INR لإبقائها ضمن النطاق المستهدف. أما الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي ومضادات التخثر الفموية المباشرة فلها تأثيرات أكثر قابلية للتنبؤ وعادة ما تعطى بجرعات ثابتة دون مراقبة روتينية.