التأق (Anaphylaxis) وتفاعلات الحساسية

التأق حول الجراحة هو تفاعل فرط حساسية شديد وسريع التطور ينجم عن عامل يُعطى في فترة قريبة من الجراحة. نظرًا لأن المرضى يكونون تحت التخدير ومغطين وغير قادرين على الإبلاغ عن أعراض الإنذار المبكر، غالبًا ما يظهر التفاعل أولاً على شكل انهيار قلبي وعائي، أو تشنج قصبي، أو صعوبة في التهوية، مما يجعله أحد أصعب حالات الطوارئ حول الجراحة التي يمكن التعرف عليها، وأحد الأسباب الرئيسية للضرر المرتبط بالتخدير.

Definition

التأق هو تفاعل فرط حساسية شديد، معمّم أو جهازي، سريع الظهور ويمكن أن يهدد الحياة؛ في السياق المحيط بالجراحة، هو تفاعل حاد لعامل يُعطى حول الجراحة، ويظهر غالبًا على شكل انهيار قلبي وعائي، وتشنج قصبي، و/أو تغيرات جلدية لدى المريض المخدر.

Scope

يتناول هذا المدخل آليات ومحفزات فرط الحساسية حول الجراحة، والسمات السريرية المميزة لدى المريض المخدر، وكيفية تصنيف التفاعلات والتحقيق فيها، وما أظهرته المراجعات الوطنية الكبيرة حول أسبابها ونتائجها. يعالج هذا المدخل التأق ككيان سريري وموضوع مرجعي ولا يقدم جرعات دوائية أو تعليمات إدارة فردية.

Core questions

• ما هي العوامل التي غالبًا ما تحفز التأق حول الجراحة؟
• لماذا غالبًا ما يظهر التأق حول الجراحة بشكل مختلف عن التأق لدى المرضى الواعين؟
• كيف يتم التمييز بين تفاعلات الحساسية الفورية (المتوسطة بواسطة IgE) والتفاعلات غير المناعية؟
• كيف يتم التحقيق في تفاعل مشتبه به بعد الحدث لتحديد العامل المسبب؟

Key concepts

• فرط الحساسية المتواسط بالغلوبولين المناعي E (IgE) (المناعي)
• تنشيط الخلايا البدينة غير المتواسط بالغلوبولين المناعي E (IgE) والمباشر
• عوامل الحصر العصبي العضلي كمحفزات
• المضادات الحيوية والكلورهيكسيدين كمحفزات
• تربتيز الخلايا البدينة كعلامة
• تصنيف شدة التفاعلات
• اختبار الجلد وتحديد العامل المسبب

Mechanisms

معظم التفاعلات الشديدة حول الجراحة هي أحداث فرط حساسية فورية حيث تتعرف الأجسام المضادة من نوع IgE لدى مريض سبق تحسسه، والمرتبطة بالخلايا البدينة والخلايا القاعدية، على عامل مُعطى وتطلق إفرازًا سريعًا للهيستامين ووسائط أخرى؛ تنشأ بعض التفاعلات بدلاً من ذلك من تنشيط مباشر وغير معتمد على IgE للخلايا البدينة. تنتج الوسائط المُطلقة توسعًا وعائيًا وتسربًا شعيريًا (انخفاض ضغط الدم والانهيار)، وتضيقًا قصبيًا، وتغيرات مخاطية وجلدية. لدى المريض المخدر والمغطى، تُحجب الأعراض الذاتية المبكرة، لذلك غالبًا ما يُكتشف التفاعل من خلال علامات مراقبة مثل انخفاض مفاجئ في ضغط الدم، أو ارتفاع ضغوط مجرى الهواء، أو صعوبة في التهوية. تحدد بيانات المراجعات الوطنية المضادات الحيوية، وعوامل الحصر العصبي العضلي، والكلورهيكسيدين من بين المحفزات الأكثر شيوعًا (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018).

Clinical relevance

يُعد التأق حول الجراحة نموذجًا لكيفية استنتاج عملية مرضية جهازية من الفسيولوجيا المراقبة بدلاً من تقرير المريض، وهو يدعم ممارسات مثل أخذ عينات التربتيز بعد الحدث والإحالة المنظمة للحساسية لتحديد العامل المسؤول ومنع إعادة التعرض. لقد أعادت المراجعات الوطنية تشكيل فهمنا للعوامل الأكثر أهمية وكيف تختلف النتائج. يصف هذا المدخل الكيان والتحقيق فيه؛ وهو ليس مصدرًا لجرعات الطوارئ أو بروتوكولات الإدارة.

Epidemiology

التأق الشديد حول الجراحة غير شائع، ويحدث في عدد قليل من الحالات لكل عشرة آلاف إلى مائة ألف تخدير اعتمادًا على التعريفات والمراقبة. قدم مشروع المراجعة الوطنية السادس (NAP6) للكلية الملكية لأطباء التخدير بيانات مفصلة على مستوى السكان حول معدل الحدوث، والمحفزات، والسمات السريرية، والنتائج، بما في ذلك الوفيات، وسلط الضوء على المضادات الحيوية، وعوامل الحصر العصبي العضلي، والكلورهيكسيدين كأسباب رئيسية (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018).

History

تزايد التعرف على التأق التخديري خلال أواخر القرن العشرين مع تحسن المراقبة وتورط سلاسل الحالات لفئات دوائية محددة، لا سيما عوامل الحصر العصبي العضلي. حولت المراقبة الوطنية المنهجية، التي تجسدت في شبكة GERAP الفرنسية ولاحقًا مشروع NAP6 في المملكة المتحدة، تقارير الحالات المتفرقة إلى وبائيات قوية، موضحة ترددات المحفزات، ودور التحسس المتقاطع، وأهمية التحقيق المنظم بعد الحدث (Mertes et al., 2016; Cook et al., 2018).

Debates

ما هي العوامل المهيمنة كمحفزات، وكيف تختلف حسب المنطقة؟

تختلف المساهمة النسبية لعوامل الحصر العصبي العضلي، والمضادات الحيوية، والمطهرات مثل الكلورهيكسيدين بين البلدان وعبر الزمن، مما يعكس أنماط الوصفات الطبية وطرق المراقبة بدلاً من ترتيب ثابت واحد.

كيف ينبغي تصنيف التفاعلات والإبلاغ عنها؟

توجد عدة مخططات لتصنيف شدة فرط الحساسية حول الجراحة، ويؤثر تنسيق التعريفات على كيفية مقارنة معدل الحدوث والنتائج بين الدراسات والمراجعات.

Seminal works

• harper-2018
• cook-2018-nap6

Frequently asked questions

لماذا يصعب التعرف على التأق حول الجراحة؟

لأن المريض يكون تحت التخدير ولا يستطيع الإبلاغ عن الأعراض المبكرة مثل الحكة أو ضيق الحلق، غالبًا ما يظهر التفاعل أولاً كانخفاض مفاجئ في ضغط الدم، أو تشنج قصبي، أو صعوبة في التهوية يتم اكتشافها من خلال المراقبة.

ما هي المحفزات الأكثر شيوعًا للتأق حول الجراحة؟

تشير بيانات المراجعات الوطنية إلى المضادات الحيوية، وعوامل الحصر العصبي العضلي، والمطهر الكلورهيكسيدين كمحفزات رئيسية، على الرغم من أن الترتيب الدقيق يختلف حسب البلد وطريقة المراقبة.