معوقات الالتزام، وميسراته، وتحليل الأسباب الجذرية

يتناول هذا الموضوع الأسباب التي تجعل الناس يتناولون الأدوية أو لا يتناولونها حسب الاتفاق – عوامل المريض، والنظام العلاجي، والحالة الصحية، والنظام الصحي التي تعمل كمعوقات أو ميسرات – والتحليل المنظم المستخدم لتحديد الأسباب الجذرية لعدم الالتزام. يتمثل التمييز المركزي بين عدم الالتزام غير المقصود (النسيان، التعقيد) وعدم الالتزام المقصود (قرار متعمد يتشكل بالمعتقدات والمخاوف).

Definition

معوقات وميسرات الالتزام هي العوامل القابلة للتعديل وغير القابلة للتعديل – التي تشمل الأبعاد الاجتماعية والاقتصادية، ونظام الرعاية الصحية، والعوامل المتعلقة بالحالة، والعوامل المتعلقة بالعلاج، والعوامل المتعلقة بالمريض – والتي تقلل أو تزيد من احتمالية تناول الشخص للأدوية حسب الاتفاق؛ وتحليل السبب الجذري هو المحاولة المنظمة لتحديد العوامل التي تؤثر على شخص أو مجموعة سكانية معينة.

Scope

ينظم هذا المدخل محددات الالتزام، ودور المعتقدات المتعلقة بالأدوية، ومنطق تشخيص السبب قبل اختيار الاستجابة. وهو مادة مرجعية وصفية ولا يقدم نصائح فردية لإدارة عدم التزام مريض معين.

Core questions

• ما هي العوامل التي تتنبأ بعدم الالتزام بشكل أكثر اتساقاً عبر الحالات؟
• كيف يختلف عدم الالتزام المقصود وغير المقصود، ولماذا يهم هذا التمييز للاستجابة؟
• كيف تشكل المعتقدات حول ضرورة الدواء والمخاوف بشأنه تناول الدواء؟
• كيف يمكن تحديد السبب الكامن وراء عدم الالتزام قبل اختيار التدخل؟

Key concepts

• عدم الالتزام المقصود مقابل غير المقصود
• معتقدات الضرورة والمخاوف العلاجية
• تعقيد النظام العلاجي وعبء الأقراص
• تكلفة ومعوقات الوصول
• الثقافة الصحية
• الآثار الجانبية والتحمل
• العلاقة العلاجية والثقة

Key theories

إطار الضرورة والمخاوف

يقترح أن الالتزام يعكس موازنة ضمنية للمعتقدات في الضرورة الشخصية للدواء مقابل المخاوف بشأن آثاره الضارة المحتملة؛ ويتنبأ هذا التوازن بعدم الالتزام المقصود ويُقاس باستخدام استبيان المعتقدات حول الأدوية.

نموذج الأبعاد الخمسة لمنظمة الصحة العالمية

يؤطر الالتزام على أنه يتحدد بعوامل اجتماعية واقتصادية، ونظام صحي، وعوامل متعلقة بالحالة، وعوامل متعلقة بالعلاج، وعوامل متعلقة بالمريض تتفاعل مع بعضها البعض، مما يتحدى الرأي القائل بأن عدم الالتزام هو مشكلة المريض فقط.

Mechanisms

تتجمع المعوقات عبر الأبعاد الخمسة لمنظمة الصحة العالمية وتعمل من خلال مسارين واسعين. ينبع عدم الالتزام غير المقصود من قيود القدرة والفرصة – النسيان، الأنظمة العلاجية المعقدة، كثرة الأقراص، التكلفة، أو ضعف الوصول – ويميل إلى الاستجابة للتبسيط والتذكيرات. بينما ينبع عدم الالتزام المقصود من الدافع والمعتقدات: عندما تفوق المخاوف المتصورة بشأن الدواء الضرورة المتصورة، قد يقلل المريض من تناوله أو يوقفه عمداً. إن تحديد المسار السائد هو الغرض من تقييم السبب الجذري، لأن العلاجات للنسيان تختلف عن العلاجات للشك في قيمة العلاج.

Clinical relevance

إن فهم محددات عدم الالتزام يدعم الرعاية الصيدلانية وخدمات دعم الالتزام. يصف هذا المدخل العوامل والمنطق التشخيصي كجسم معرفي؛ وهو ليس إرشادات لتقييم أو علاج أي مريض معين.

Epidemiology

تجد مراجعات المراجعات المنهجية أنه لا يوجد محدد واحد يهيمن عالمياً؛ فالالتزام متعدد العوامل، ويختلف الوزن النسبي للمعوقات حسب الحالة، والنظام العلاجي، والسكان. ويؤكد تقرير منظمة الصحة العالمية أن العوامل المتعلقة بالحالة وعلى مستوى النظام، وليس فقط خيارات المريض، هي التي تدفع عدم الالتزام الملاحظ.

Evidence & guidelines

تحذر التوليفات من أنه نظراً لأن المحددات غير متجانسة وتعتمد على السياق، فإن الدعم الفعال يتطلب عموماً تحديد المعوقات الفاعلة بدلاً من تطبيق تدخل عام؛ وتساعد المقاييس القائمة على المعتقدات مثل استبيان المعتقدات حول الأدوية (Beliefs about Medicines Questionnaire) في التمييز بين عدم الالتزام المقصود وغير المقصود في البحث والممارسة.

History

تحول الرأي حول عدم الالتزام من إلقاء اللوم على المرضى نحو تفسير متعدد الأبعاد تم توحيده بتقرير منظمة الصحة العالمية لعام 2003. بالتوازي، قدم عمل هورن وواينمان حول الضرورة والمخاوف في أواخر التسعينيات تفسيراً معرفياً لعدم الالتزام المقصود، ورسمت التوليفات اللاحقة مثل مراجعة كارداس وزملاؤه للمراجعات نطاق المحددات.

Debates

هل عدم الالتزام مشكلة المريض بشكل أساسي؟

أعاد إطار منظمة الصحة العالمية صياغة عدم الالتزام على أنه خاصية للنظام الصحي والحالة والعلاج أيضاً، مما يتحدى التدخلات التي تستهدف سلوك المريض فقط بينما تتجاهل التكلفة والتعقيد والوصول.

Key figures

• Rob Horne
• John Weinman
• Przemysław Kardas
• Eduardo Sabaté
• Lars Osterberg

Seminal works

• sabate-2003
• horne-1999
• kardas-2013
• horne-bmq-1999

Frequently asked questions

ما الفرق بين عدم الالتزام المقصود وغير المقصود؟

يحدث عدم الالتزام غير المقصود على الرغم من نية تناول الدواء – من خلال النسيان أو التعقيد أو مشاكل الوصول – بينما عدم الالتزام المقصود هو قرار متعمد لتقليل أو إيقاف الدواء، ويتشكل عادةً بالمعتقدات والمخاوف بشأنه.

ما هو إطار الضرورة والمخاوف؟

إنه نموذج يقترح أن تناول الدواء يعكس توازناً بين اعتقاد المريض بأن الدواء ضروري ومخاوفه بشأن أضراره المحتملة؛ عندما تفوق المخاوف الضرورة المتصورة، يصبح عدم الالتزام المقصود أكثر احتمالاً.