Гемодинамічний моніторинг

Гемодинамічний моніторинг — це вимірювання змінних, що описують кровообіг — артеріальний тиск, серцевий викид, тиск наповнення та пов'язані параметри — для оцінки адекватності перфузії під час анестезії та критичних станів. Він охоплює неінвазивні методи, такі як осцилометричне вимірювання артеріального тиску та аналіз пульсової кривої, а також інвазивні, як-от артеріальні та центральні венозні катетери та катетер легеневої артерії.

Definition

Гемодинамічний моніторинг — це безперервне або періодичне вимірювання змінних кровообігу, включаючи артеріальний тиск, серцевий викид, тиск у центральній вені та легеневій артерії, а також динамічні індекси, такі як варіація пульсового тиску та варіація ударного об'єму, що використовується для оцінки перфузії та керування циркуляторною функцією.

Scope

Ця тема охоплює спектр гемодинамічного моніторингу від неінвазивного до інвазивного, змінні, які надає кожна техніка, та відмінність між статичними тисками та динамічними індексами відповіді на введення рідини. Вона пояснює, що означають ці вимірювання фізіологічно, та узагальнює докази щодо їх використання. Вона не визначає вибір моніторингу, цільові показники тиску чи втручання для будь-якого пацієнта.

Core questions

• Які змінні кровообігу можна виміряти, і за допомогою інвазивних чи неінвазивних методів?
• Що кожна змінна означає фізіологічно, і які її обмеження?
• Чим динамічні індекси відрізняються від статичних тисків наповнення при оцінці відповіді на введення рідини?
• Що свідчать докази про вплив інвазивного моніторингу, такого як катетер легеневої артерії, на результати лікування?

Key concepts

• Середній артеріальний тиск та тиск перфузії
• Серцевий викид та ударний об'єм
• Тиски наповнення центральної вени та легеневої артерії
• Інвазивна артеріальна катетеризація та аналіз пульсової кривої
• Динамічні індекси: варіація пульсового тиску та варіація ударного об'єму
• Статичні проти функціональних гемодинамічних змінних

Mechanisms

Гемодинамічні монітори оцінюють різні аспекти кровообігу. Внутрішньоартеріальні катетери забезпечують безперервний, побійний вимір артеріального тиску та форму хвилі, з якої методи аналізу пульсової кривої оцінюють ударний об'єм та серцевий викид. Катетери центральної вени та легеневої артерії вимірюють тиски наповнення, призначені для відображення переднавантаження серця, хоча ці статичні тиски погано корелюють з відповіддю на введення рідини. Натомість динамічні індекси використовують циклічний ефект вентиляції з позитивним тиском на ударний об'єм: значна респіраторна варіація пульсового тиску або ударного об'єму вказує на те, що серце працює на крутій частині кривої Франка-Старлінга і, ймовірно, відреагує на введення рідини. Середній артеріальний тиск, як детермінанта тиску перфузії органів, пов'язує ці вимірювання з когортними даними, що асоціюють інтраопераційну гіпотензію з пошкодженням органів.

Clinical relevance

Гемодинамічний моніторинг інформує про оцінку кровообігу під час анестезії та інтенсивної терапії, а вибір між інвазивними та неінвазивними методами відображає баланс між інформацією та ризиком. Ця стаття описує значення змінних та докази щодо них для довідки; вона не надає рекомендацій щодо конкретних моніторів, порогових значень або методів лікування.

Evidence & guidelines

Визначне спостережне дослідження викликало занепокоєння щодо того, що рутинна катетеризація легеневої артерії не асоціювалася з користю, що сприяло переходу до менш інвазивного моніторингу. Систематичні огляди показують, що динамічні індекси краще прогнозують відповідь на введення рідини, ніж статичні тиски наповнення, за умов, коли вони є дійсними. Когортні дослідження, що пов'язують низький інтраопераційний середній артеріальний тиск з післяопераційним пошкодженням органів, обґрунтовують увагу до тиску перфузії. Ця тема узагальнює ці докази, а не видає рекомендації.

History

Катетер легеневої артерії (Свон-Ганц), введений у 1970-х роках, зробив можливим вимірювання тисків наповнення та серцевого викиду біля ліжка хворого і був широко впроваджений, але спостережні дані 1990-х років, що ставили під сумнів його користь, спонукали до переоцінки. Наступні роботи наголошували на динамічних, менш інвазивних методах оцінки відповіді на введення рідини, а великі періопераційні когорти знову зосередили увагу на артеріальному тиску як змінній перфузії, пов'язаній з результатами лікування.

Debates

Чи краще статичні тиски наповнення або динамічні індекси керують інфузійною терапією?

Тиски в центральній вені та легеневій артерії погано корелюють з відповіддю на введення рідини, тоді як динамічні індекси, отримані з респіраторної варіації артеріальної хвилі, надійніше прогнозують відповідь на введення рідини за певних умов, що сприяє переходу практики до функціональної оцінки.

Яка роль катетера легеневої артерії?

Впливове спостережне дослідження виявило, що рутинна катетеризація правого відділу серця не асоціювалася з покращенням виживаності, що призвело до тривалої дискусії щодо того, яким пацієнтам, якщо взагалі, вигідний інвазивний моніторинг серцевого викиду порівняно з менш інвазивними альтернативами.

Key figures

• Paul E. Marik
• Alfred F. Connors
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• connors-1996
• marik-2009

Frequently asked questions

Яка різниця між інвазивним та неінвазивним гемодинамічним моніторингом?

Інвазивний моніторинг використовує катетери, розміщені в артеріях або центральних венах, для прямого вимірювання тисків та серцевого викиду, тоді як неінвазивний моніторинг оцінює подібні змінні зовні, наприклад, за допомогою осцилометричної манжети або неінвазивних пристроїв для вимірювання серцевого викиду, обмінюючи певну точність на знижений ризик.

Чому динамічні індекси надаються перевагу перед центральним венозним тиском для оцінки відповіді на введення рідини?

Статичні тиски наповнення, такі як центральний венозний тиск, погано корелюють з тим, чи відреагує кровообіг на введення рідини, тоді як динамічні індекси, що вимірюють респіраторну варіацію ударного об'єму або пульсового тиску, надійніше прогнозують відповідь на введення рідини, коли їхні умови дійсності дотримані.