Гостре тубулярне ушкодження (гострий тубулярний некроз)

Гострий тубулярний некроз (ГТН) є найпоширенішою формою власне ниркового гострого ушкодження нирок, спричиненого ушкодженням канальцевого епітелію внаслідок ішемії або нефротоксинів. Попри усталену назву, домінуючим морфологічним ушкодженням нерідко є сублетальне пошкодження канальцевих клітин, а не справжній некроз, тому дедалі частіше вживається термін «гостре тубулярне ушкодження».

Definition

Гострий тубулярний некроз — це власне ниркове гостре ушкодження нирок, що виникає внаслідок ушкодження ниркових канальцевих епітеліальних клітин, найчастіше через ішемію або нефротоксичний вплив, що призводить до порушення канальцевої функції і зниження клубочкової фільтрації.

Scope

Стаття описує патофізіологію, основні причини (ішемічну та нефротоксичну) і типовий перебіг ГТН як провідної власне ниркової причини гострого ушкодження нирок у госпіталізованих та критично хворих пацієнтів. Це довідкова стаття про механізми та природний перебіг; вона не містить рекомендацій щодо індивідуального лікування.

Core questions

• Що ушкоджує канальцевий епітелій при ГТН і як це знижує клубочкову фільтрацію?
• Чим ішемічний і нефротоксичний ГТН відрізняються один від одного?
• Чому термін «гостре тубулярне ушкодження» нерідко вважається кращим за «гострий тубулярний некроз»?
• Який очікуваний клінічний перебіг і потенціал відновлення?

Key concepts

• Ушкодження канальцевих епітеліальних клітин
• Ішемічний ГТН
• Нефротоксичний ГТН
• Відшарування канальцевих клітин і формування циліндрів
• Тубулогломерулярний зворотний зв'язок
• Фаза підтримки та фаза відновлення
• Брудно-бурі зернисті циліндри

Mechanisms

При ішемічному ГТН знижений нирковий кровообіг позбавляє канальцеві клітини енергії, спричиняючи втрату клітинної полярності, порушення цитоскелету, відшарування живих і нежиттєздатних клітин у просвіт та формування обтуруючих циліндрів; зворотний витік фільтрату і тубулогломерулярний зворотний зв'язок додатково знижують клубочкову фільтрацію. Нефротоксичний ГТН пов'язаний із прямою клітинною токсичністю агентів, що концентруються в канальцях або транспортуються ними. Сучасні описи, узагальнені Келламом (Kellum) та Проулом (Prowle), а також Ронко (Ronco) та колегами, підкреслюють, що більша частина ушкодження епітелію є сублетальною і потенційно оборотною, причому вагому роль відіграють запалення та мікросудинні зміни, тоді як структурний «некроз», що випливає з класичної назви, нерідко обмежений.

Clinical relevance

ГТН становить значну частку власне ниркового гострого ушкодження нирок у стаціонарі та відділенні інтенсивної терапії, і розуміння його механізмів лежить в основі розпізнавання ішемічних і нефротоксичних пошкоджень та очікування фази підтримки з подальшим потенційним відновленням функції. Стаття передає ці концепції і не є підставою для індивідуальної діагностики або лікування.

Epidemiology

ГТН є переважною причиною власне ниркового гострого ушкодження нирок серед госпіталізованих і критично хворих пацієнтів, нерідко виникаючи на тлі сепсису, великих оперативних втручань, гіпотензії та впливу нефротоксинів; тяжкість ушкодження та наявність поліорганної недостатності впливають на ймовірність та повноту відновлення ниркової функції.

Evidence & guidelines

Настанова KDIGO 2012 року визначає підходи до оцінки та підтримувального лікування гострого ушкодження нирок, включаючи ішемічні та нефротоксичні ушкодження. Дослідження VA/NIH ATN Study (Палевський (Palevsky) та співавтори, 2008) є знаковим рандомізованим клінічним дослідженням при критичному гострому ушкодженні нирок, яке не виявило переваг більш інтенсивної ниркової замісної терапії порівняно з менш інтенсивною, що вплинуло на підходи до нирково-замісної підтримки в цій ситуації. Оглядові статті Ронко та Келлама з Проулом узагальнюють сучасне розуміння патофізіології.

History

Клініко-патологічна концепція гострого тубулярного некрозу сформувалася на основі спостережень за краш-синдромом і шоком у першій половині двадцятого століття, коли канальцеве ушкодження було пов'язане з гострою нирковою недостатністю. Подальші дослідження уточнили розуміння: від суто структурного некрозу до спектру сублетального тубулярного ушкодження, запалення та мікросудинної дисфункції, що стало підставою для альтернативного терміна «гостре тубулярне ушкодження».

Debates

Чи є «некроз» точним описовим терміном?

Оскільки біопсійні та експериментальні дослідження нерідко виявляють сублетальне ушкодження, а не поширену загибель клітин, чимало авторів вважають, що термін «гостре тубулярне ушкодження» краще відображає гістологічну картину, хоча «гострий тубулярний некроз» залишається загальновживаним.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

Які дві основні причини гострого тубулярного некрозу?

Ішемія (знижена перфузія нирок, як при шоці або сепсисі) та нефротоксини є двома провідними причинами ушкодження канальцевого епітелію при ГТН.

Чи може нирка відновитися після гострого тубулярного некрозу?

Оскільки канальцеві епітеліальні клітини здатні до регенерації, ниркова функція нерідко відновлюється після усунення ушкоджуючого чинника, хоча відновлення може бути неповним, особливо при тяжкому або тривалому ушкодженні.