Seyahat Edenlerde Ateş
Uluslararası seyahat sonrası ateş, seyahat tıbbında en önemli klinik tablolardan biridir; zira ciddi, tedavi edilebilir veya bulaşıcı bir enfeksiyonun işareti olabilmektedir. Değerlendirme coğrafya ve zamanlama etrafında düzenlenmektedir: seyahat edenin nereye gittiği ve maruziyetten ne kadar süre sonra ateşin ortaya çıktığı, geniş bir ayırıcı tanıyı daraltmaktadır; bu ayırıcı tanı içinde sıtma, öncelikle dışlanması gereken bir tanıdır.
Tanım
Ateş (vücut sıcaklığının yükselmesi, tipik olarak 38 santigrat derece veya üzeri kabul edilmektedir) seyahat sırasında veya sonrasında ortaya çıkan, acil, tedavi edilebilir ve bulaşıcı enfeksiyonlara öncelik veren, coğrafi ve zamansal olarak bilgilendirilmiş bir ayırıcı tanı aracılığıyla değerlendirilen bir durumdur.
Kapsam
Bu konu, ateşli seyahat edenlere yönelik kavramsal yaklaşımı ele almaktadır: başlıca neden kategorileri, inkübasyon süresinin ve seyahat güzergahının ayırıcı tanıyı şekillendirmedeki rolü, sıtmanın önceliği ve sendromik gruplamalar (döküntülü ateş, solunum semptomlu ateş, sarılıklı ateş veya farklılaşmamış ateş). Bu, klinisyenlerin seyahat sonrası ateşi nasıl değerlendirdiğine ve sürveyans verilerinin bu değerlendirmeyi nasıl bilgilendirdiğine dair bir referans açıklamasıdır, bir yönetim protokolü değildir.
Temel sorular
- Bu ateş sıtma olabilir mi ve sıtma aktif olarak dışlandı mı?
- Maruziyet ile ateşin başlangıcı arasındaki süre nedir ve hangi inkübasyon sürelerine uymaktadır?
- Seyahat eden hangi bölgeleri ziyaret etti ve orada hangi ateşli hastalıklar endemiktir?
- Ayırıcı tanıyı odaklayacak lokalize edici özellikler (döküntü, sarılık, solunum veya nörolojik belirtiler) var mı?
- Neden potansiyel olarak bulaşıcı mı ve dolayısıyla bir halk sağlığı endişesi mi taşımaktadır?
Anahtar kavramlar
- Dışlanması gereken tanı olarak sıtma
- İnkübasyon süresi muhakemesi
- Farklılaşmamış ateşe karşı lokalize ateş
- Ateşli patojenlerin coğrafi dağılımı
- Arboviral ateşler (dang, chikungunya, Zika)
- Enterik ateş (tifo ve paratifo)
- Kozmopolit ateş nedenleri
- Viral hemorajik ateş ve izolasyon hususları
Mekanizmalar
Seyahat sonrası ateşin ayırıcı tanısı, seyahat güzergahı, inkübasyon süresi ve ilişkili özelliklerin kesişimiyle oluşturulmaktadır. Kısa inkübasyon süreleri (yaklaşık iki haftanın altında), dang ve chikungunya gibi arboviral enfeksiyonları ve akut enterik enfeksiyonları desteklemektedir; oysa sıtma, enterik ateş, akut şistozomiyaz ve viral hepatit ise biraz daha geç ortaya çıkabilmektedir ve bazı sıtma ve tüberküloz dahil olmak üzere az sayıda durum, dönüşten haftalar ila aylar sonra kendini göstermektedir. GeoSentinel'den elde edilen sürveyans verileri, Sahra Altı Afrika'dan dönen seyahat edenlerde sistemik ateşli hastalığın önde gelen spesifik nedeninin sıtma olduğunu göstermektedir; Güneydoğu Asya ve Amerika'nın bazı bölgelerine yapılan seyahatlerden sonra ise dang baskın durumdadır. Lokalize ipuçları tabloyu netleştirmektedir: döküntülü ateş arboviral veya riketsiyal hastalığı düşündürmektedir, sarılıklı ateş hepatit veya şiddetli sıtmayı akla getirmektedir ve solunum semptomlu ateş ise influenza ve diğer solunum yolu enfeksiyonlarına doğru genişlemektedir. Plasmodium falciparum sıtması hızla kötüleşebildiğinden, endemik bir bölgeyi ziyaret ettikten sonra ateşi olan her seyahat edende öncelikle değerlendirilmekte ve dışlanmaktadır.
Klinik önem
Acil seyahat kaynaklı ateşleri yaygın, kendi kendini sınırlayan hastalıklardan ayıran paternleri tanımak, güvenli değerlendirme için merkezi bir öneme sahiptir ve sıtmanın dışlanmasına verilen öncelik, sıklığını, ilerleme hızını ve tedavi edilebilirliğini yansıtmaktadır. Bu madde, söz konusu paternleri ve arkalarındaki mantığı kavramsal düzeyde açıklamaktadır; kanıtların değerlendirmeyi nasıl bilgilendirdiğini açıklamakta ve herhangi bir bireysel hasta için tanısal eşikler veya tedavi sağlamamaktadır.
Epidemiyoloji
GeoSentinel ve ilgili sürveyans verilerine göre, sistemik ateşli hastalık seyahat sonrası başvuruların önemli bir kısmını oluşturmaktadır; sıtma, dang ve enterik ateş önde gelen spesifik tanılar olarak tekrarlamakta ve bunların göreceli sıklığı seyahat bölgesine göre büyük ölçüde değişmektedir; ateşli tabloların önemli bir kısmı, seyahat etmeyenlerde de görülen kozmopolit enfeksiyonlardan kaynaklanmaktadır (Wilson, 2007; Freedman, 2006; Leder, 2013).
Kanıt ve kılavuzlar
Bu konu, çok merkezli gözlemsel sürveyans verilerine ve bu deneyimin anlatısal sentezlerine dayanmaktadır; seyahat tıbbı ve enfeksiyon hastalıkları dernekleri ile halk sağlığı kurumlarının ateşli seyahat edenleri değerlendirmeye yönelik rehberlikleriyle desteklenmektedir. Burada belirli bir rehber eşiği tekrarlanmamaktadır.
Tarihçe
Seyahat sonrası ateşe modern, veriye dayalı yaklaşım, küresel sürveyans ağlarıyla ortaya çıkmıştır. GeoSentinel'in 2000'li yıllarda ateşli seyahat edenlere ilişkin analizleri, varış noktasının önde gelen ateş nedenlerini nasıl öngördüğünü nicel olarak belirlemiş, izlenimci açıklamaların yerini almış ve sıtmanın dışlanması gereken ilkesini gözlemsel kanıtlara dayandırmıştır.
Tartışmalar
- Nadir fakat şiddetli ithal enfeksiyonlar ne kadar agresif bir şekilde araştırılmalıdır?
- Klinisyenler, sıtma gibi yaygın tedavi edilebilir nedenleri dışlamak ile erken izolasyon ve bildirimin önemli olduğu viral hemorajik ateşler dahil olmak üzere nadir fakat yüksek sonuçlu enfeksiyonları tanımak arasında bir denge kurmak durumundadır; nadir olasılıkların ne kadar ileriye araştırılacağının belirlenmesi, klinik yargı meselesi olmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Mary E. Wilson
- David O. Freedman
- Guy E. Thwaites
- Nicholas P. J. Day
- Karin Leder
İlgili konular
Temel eserler
- wilson-2007
- freedman-2006
- thwaites-2017
- leder-2013
Sıkça sorulan sorular
- Seyahatten ne kadar süre sonra bir ateş hala seyahatle ilişkili olabilmektedir?
- Patojenin inkübasyon süresine bağlıdır. Birçok arboviral ve enterik enfeksiyon iki hafta içinde ortaya çıkmaktadır, ancak sıtma, enterik ateş ve diğer bazı enfeksiyonlar dönüşten haftalar ila aylar sonra ortaya çıkabilmektedir, bu nedenle seyahat öyküsü daha sonraki ateşler için bile geçerliliğini korumaktadır.
- Seyahat eden bir kişide ateş her zaman tropikal bir enfeksiyon anlamına mı gelmektedir?
- Hayır. Seyahat sonrası ateşlerin önemli bir kısmı, seyahat etmeyen kişilerde de görülen solunum veya idrar yolu enfeksiyonları gibi yaygın kozmopolit enfeksiyonlardan kaynaklanmaktadır; coğrafya ve zamanlama, seyahate özgü nedenleri bunlara karşı değerlendirmeye yardımcı olmaktadır.