ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงและภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแต่กำเนิด

ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงคือระดับแคลเซียมในซีรัมที่สูงกว่าช่วงปกติ สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดสองประการคือภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแต่กำเนิด ซึ่งต่อมพาราไทรอยด์หนึ่งต่อมหรือมากกว่านั้นหลั่งฮอร์โมนพาราไทรอยด์เกินออกมาอย่างอิสระ และโรคมะเร็ง ทั้งสองสาเหตุนี้รวมกันคิดเป็นส่วนใหญ่ของกรณีทั้งหมด และแสดงให้เห็นว่าแกนควบคุมแคลเซียมสามารถทำงานผิดปกติได้อย่างไร

Definition

ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงคือความเข้มข้นของแคลเซียมในซีรัมที่สูงกว่าช่วงอ้างอิง; ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแต่กำเนิดเป็นความผิดปกติที่เกิดจากการผลิตฮอร์โมนพาราไทรอยด์เกินอย่างอิสระ ซึ่งมักเกิดจากเนื้องอกต่อมพาราไทรอยด์ ทำให้ระดับแคลเซียมในซีรัมสูงขึ้น และเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงในประชากรผู้ป่วยนอก

Scope

บทความนี้อธิบายภาวะแคลเซียมในเลือดสูงและสาเหตุหลักคือภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแต่กำเนิด: ความผิดปกติของแกนแคลเซียมที่ทำให้ระดับแคลเซียมในซีรัมสูงขึ้น, ความแตกต่างระหว่างกลไกที่ขับเคลื่อนโดยฮอร์โมนพาราไทรอยด์และกลไกที่เกี่ยวข้องกับโรคมะเร็ง, และลักษณะทางคลินิกที่หลากหลาย บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและไม่ได้ให้ขั้นตอนวิธีในการวินิจฉัย, ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด, หรือคำแนะนำในการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• สาเหตุหลักของภาวะแคลเซียมในซีรัมสูงคืออะไร?
• ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแต่กำเนิดรบกวนแกนแคลเซียมได้อย่างไร?
• ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่ขับเคลื่อนด้วยฮอร์โมนพาราไทรอยด์แตกต่างจากภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับโรคมะเร็งอย่างไร?
• ลักษณะทางคลินิกของภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแต่กำเนิดเป็นอย่างไร?

Key concepts

• ระดับแคลเซียมในซีรัมสูง
• เนื้องอกต่อมพาราไทรอยด์
• การหลั่งฮอร์โมนพาราไทรอยด์อย่างอิสระ
• โปรตีนที่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (PTHrP)
• ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงจากฮอร์โมนที่เกิดจากโรคมะเร็ง
• ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแต่กำเนิดที่ไม่มีอาการ
• จุดตั้งค่าของตัวรับรู้แคลเซียม

Mechanisms

โดยปกติแล้ว การเพิ่มขึ้นของแคลเซียมจะยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนพาราไทรอยด์ผ่านตัวรับรู้แคลเซียม (calcium-sensing receptor) ในภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแต่กำเนิด กลไกป้อนกลับนี้จะถูกรบกวน ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากเนื้องอกต่อมพาราไทรอยด์ชนิดไม่ร้ายแรงที่หลั่งฮอร์โมนพาราไทรอยด์อย่างอิสระ; ฮอร์โมนนี้จะเพิ่มระดับแคลเซียมในซีรัมโดยการเพิ่มการสลายกระดูก, การดูดซึมแคลเซียมกลับที่ไต, และการผลิตวิตามินดีที่ออกฤทธิ์ ดังนั้นแคลเซียมและฮอร์โมนพาราไทรอยด์จึงสูงขึ้นพร้อมกันอย่างไม่เหมาะสม ในภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับโรคมะเร็ง กลไกมักจะเป็นแบบฮอร์โมน (humoral) ซึ่งขับเคลื่อนโดยการหลั่งโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (parathyroid-hormone-related protein) จากเนื้องอก ซึ่งเลียนแบบฮอร์โมนพาราไทรอยด์ที่ตัวรับของมัน ในขณะที่ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ของผู้ป่วยเองถูกยับยั้งอย่างเหมาะสม; การสลายกระดูกเฉพาะที่จากการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังกระดูกก็เป็นอีกเส้นทางหนึ่ง ดังนั้น การวัดฮอร์โมนพาราไทรอยด์จึงช่วยแยกสาเหตุที่ขับเคลื่อนโดยต่อมพาราไทรอยด์ออกจากสาเหตุที่ไม่ขึ้นกับต่อมพาราไทรอยด์

Clinical relevance

ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงมีตั้งแต่การตรวจพบทางชีวเคมีโดยบังเอิญไปจนถึงภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์ และภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแต่กำเนิดมักถูกตรวจพบในขณะที่ยังไม่มีอาการ บทความนี้กำหนดพยาธิสรีรวิทยาและสาเหตุสำหรับการอ้างอิง; อธิบายวิธีการจัดหมวดหมู่ความผิดปกติและไม่ใช่แนวทางในการสืบสวนหรือรักษาภาวะแคลเซียมสูงในแต่ละบุคคล ซึ่งต้องอาศัยการประเมินทางคลินิกภายใต้แนวทางปัจจุบัน

Epidemiology

ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแต่กำเนิดเป็นหนึ่งในความผิดปกติของต่อมไร้ท่อที่พบบ่อยที่สุดและเป็นสาเหตุสำคัญของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงในผู้ป่วยนอก ซึ่งมักแสดงออกในรูปแบบที่ไม่รุนแรงและไม่มีอาการที่ตรวจพบจากการตรวจทางชีวเคมีตามปกติ; ในขณะที่โรคมะเร็งเป็นสาเหตุหลักของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (Walker & Silverberg, 2017; Stewart, 2005)

Evidence & guidelines

แนวทางปฏิบัติจากการประชุมเชิงปฏิบัติการนานาชาติกล่าวถึงการประเมินและการจัดการภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแต่กำเนิดที่ไม่มีอาการ (Bilezikian et al., 2014) และบทความทบทวนที่น่าเชื่อถือได้อธิบายความผิดปกติและกลไกของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับโรคมะเร็ง (Walker & Silverberg, 2017; Stewart, 2005) เกณฑ์การผ่าตัดและการติดตามเฉพาะเจาะจงถูกกำหนดโดยแหล่งข้อมูลเหล่านี้และไม่ได้นำมากล่าวซ้ำในที่นี้

History

ในอดีต ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแต่กำเนิดเป็นโรคที่มีอาการของนิ่ว, กระดูก, และโรคกระดูกที่ชัดเจน การนำการวัดแคลเซียมในซีรัมแบบอัตโนมัติมาใช้อย่างแพร่หลายได้เปลี่ยนแปลงลักษณะการนำเสนอของโรค ทำให้กรณีส่วนใหญ่ในปัจจุบันถูกตรวจพบโดยบังเอิญและมักไม่มีอาการ ซึ่งกระตุ้นให้มีการประชุมเชิงปฏิบัติการนานาชาติหลายครั้งเพื่อกำหนดวิธีการประเมินผู้ป่วยดังกล่าว การระบุโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (parathyroid-hormone-related protein) ได้ชี้แจงกลไกของภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับโรคมะเร็ง

Debates

เมื่อใดที่ควรพิจารณารักษาภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแต่กำเนิดที่ไม่มีอาการด้วยการผ่าตัดเทียบกับการติดตาม?

เนื่องจากผู้ป่วยจำนวนมากในปัจจุบันถูกตรวจพบโดยไม่มีอาการคลาสสิก ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดต่อมพาราไทรอยด์เทียบกับการสังเกตการณ์จึงถูกกำหนดโดยเกณฑ์ที่เป็นที่ยอมรับร่วมกัน ซึ่งได้รับการแก้ไขในการประชุมเชิงปฏิบัติการนานาชาติหลายครั้งและยังคงเป็นประเด็นที่ต้องมีการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง

Key figures

• John Bilezikian
• Shonni Silverberg
• Andrew Stewart
• Marcella Walker

Seminal works

• walker-2017
• bilezikian-2014
• stewart-2005

Frequently asked questions

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดสองประการของภาวะแคลเซียมในซีรัมสูงคืออะไร?

ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแต่กำเนิดและโรคมะเร็งเป็นสาเหตุส่วนใหญ่; ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแต่กำเนิดพบมากในผู้ป่วยนอก ในขณะที่โรคมะเร็งเป็นสาเหตุหลักในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

การวัดฮอร์โมนพาราไทรอยด์ช่วยแยกแยะสาเหตุได้อย่างไร?

ในภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแต่กำเนิด ทั้งแคลเซียมและฮอร์โมนพาราไทรอยด์จะสูงขึ้นอย่างไม่เหมาะสม ในขณะที่ในภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่เกี่ยวข้องกับโรคมะเร็ง ฮอร์โมนพาราไทรอยด์ของผู้ป่วยเองจะถูกยับยั้ง เนื่องจากโปรตีนที่มาจากเนื้องอกเป็นตัวขับเคลื่อนให้แคลเซียมสูงขึ้นแทน