Akut tubulär nekros

Akut tubulär nekros (ATN) är den vanligaste formen av intrinsikalt akut njursvikt och orsakas av skada på njurtubulins epitel till följd av ischemi eller nefrotoxiner. Trots sitt historiska namn är den dominerande lesionen ofta subletalt skada på tubulära celler snarare än frank nekros, och termen «akut tubulär skada» föredras i allt högre grad.

Definition

Akut tubulär nekros är intrinsikalt akut njursvikt till följd av skada på njurtubulins epitelceller, oftast orsakad av ischemi eller nefrotoxisk exponering, vilket leder till nedsatt tubulär funktion och sänkt glomerulär filtration.

Scope

Avsnittet beskriver patofysiologin, de viktigaste orsakerna (ischemisk och nefrotoxisk) och det typiska förloppet vid ATN som den ledande intrinsikala orsaken till AKI hos inneliggande och kritiskt sjuka patienter. Det är en referens om mekanism och naturligt förlopp och föreskriver inte individuell handläggning.

Core questions

• Vad skadar tubulins epitel vid ATN, och hur minskar detta den glomerulära filtrationen?
• Hur skiljer sig ischemisk och nefrotoxisk ATN åt?
• Varför föredras «akut tubulär skada» ofta framför «akut tubulär nekros»?
• Vilket kliniskt förlopp och vilken potential för återhämtning kan förväntas?

Key concepts

• Tubulär epitelcellsskada
• Ischemisk ATN
• Nefrotoxisk ATN
• Avlossning av tubulära celler och cylinderbildning
• Tubuloglomerulär feedback
• Underhålls- och återhämtningsfaser
• Bruna granulerade cylindrar

Mechanisms

Vid ischemisk ATN tömer reducerat renalt blodflöde tubulära celler på energi, vilket orsakar förlust av cellpolaritet, cytoskelettstörning, loss av levande och icke-levande celler till lumen samt obstruerande cylindrar; bakläckage av filtrat och tubuloglomerulär feedback sänker ytterligare den glomerulära filtrationen. Nefrotoxisk ATN innebär direkt cellulär toxicitet från ämnen som koncentreras i eller hanteras av tubuli. Moderna beskrivningar, sammanfattade av Kellum och Prowle samt av Ronco och medarbetare, betonar att stor del av epitelskadan är subletal och potentiellt reversibel, med inflammation och mikrovaskulära förändringar som bidragande faktorer, varför den strukturella «nekros» som det klassiska namnet antyder ofta är begränsad.

Clinical relevance

ATN svarar för en stor andel av intrinsikalt AKI på sjukhuset och intensivvårdsavdelningen, och förståelse av dess mekanismer ligger till grund för igenkänning av ischemiska och nefrotoxiska insult samt förväntningen på en underhållsfas följd av potentiell återhämtning. Detta avsnitt förmedlar begreppen och utgör inte underlag för individuell diagnostik eller behandling.

Epidemiology

ATN är den dominerande orsaken till intrinsikalt AKI bland inneliggande och kritiskt sjuka patienter, uppstår ofta i samband med sepsis, större kirurgi, hypotension och nefrotoxinexponering; svårighetsgraden och förekomst av multiorgansvikt påverkar sannolikheten och fullständigheten av njuråterhämtning.

Evidence & guidelines

KDIGO-riktlinjen från 2012 ramar in utvärdering och understödjande handläggning av AKI, inklusive ischemisk och nefrotoxisk skada. VA/NIH ATN-studien (Palevsky och medarbetare, 2008) är en banbrytande randomiserad studie hos kritiskt sjuka patienter med AKI som inte fann någon fördel med mer intensiv jämfört med mindre intensiv njurersättningsterapi, vilket har informerat hur njurstöd levereras i detta sammanhang. Översikter av Ronco och av Kellum och Prowle sammanfattar aktuell patofysiologi.

History

Det klinisk-patologiska konceptet akut tubulär nekros framträdde ur observationer av crush-skada och chock under tidigt till mitten av 1900-talet, då tubulär skada kopplades till akut njursvikt. Efterföljande arbete förfinade förståelsen från rent strukturell nekros mot ett spektrum av subletal tubulär skada, inflammation och mikrovaskulär dysfunktion, vilket motiverade den alternativa termen «akut tubulär skada».

Debates

Är «nekros» en korrekt beskrivning?

Eftersom biopsi- och experimentella studier ofta visar subletal skada snarare än utbredd celldöd menar många författare att «akut tubulär skada» bättre återspeglar histologin, även om «akut tubulär nekros» alltjämt är i allmänt bruk.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

Vad är de två huvudsakliga orsakerna till akut tubulär nekros?

Ischemi (reducerad renal perfusion, som vid chock eller sepsis) och nefrotoxiner är de två huvudsakliga orsakerna till skada på tubulins epitel vid ATN.

Kan njuren återhämta sig efter akut tubulär nekros?

Eftersom tubulära epitelceller kan regenereras återhämtar sig njurfunktionen ofta efter att den skadliga händelsen avlägsnats, även om återhämtningen kan vara ofullständig, särskilt vid svår eller långvarig skada.