Akut njurskada inom intensivvård

Akut njurskada (acute kidney injury, AKI) är en abrupt försämring av njurfunktionen, definierad som en stegring av serumkreatinin och/eller en minskning av urinproduktionen under timmar till dagar. Det är en av de vanligaste organkomplikationerna på intensivvårdsavdelningen, där den vanligtvis uppstår i samband med sepsis, chock, stor kirurgi eller nefrotoxisk exponering, och där den oberoende indikerar en förhöjd risk för dödsfall och senare kronisk njursjukdom.

Definition

Akut njurskada är en abrupt (inom 7 dagar) nedsättning av njurfunktionen, identifierad som en ökning av serumkreatinin med minst 0,3 mg/dL inom 48 timmar eller till minst 1,5 gånger utgångsvärdet, eller som en varaktig minskning av urinproduktionen, och graderas i tre stadier av tilltagande svårighetsgrad enligt KDIGO-kriterierna.

Scope

Detta ämne täcker definitionen och graderingen av AKI, dess huvudsakliga orsaker och mekanismer hos kritiskt sjuka patienter, de konsensusbaserade kriterier som används för att identifiera det samt dess prognostiska och epidemiologiska betydelse. Det är ett referens- och utbildningsavsnitt som beskriver hur AKI konceptualiseras och klassificeras; det innehåller inga handläggningsprotokoll, vätskeordinationer eller läkemedelsdoser.

Key concepts

• KDIGO-gradering av AKI
• Serumkreatinin- och urinproduktionskriterier
• Prerenal, intrinsikala (akut tubulär nekros) och postrenala orsaker
• Sepsisassocierad AKI
• Övergången AKI till kronisk njursjukdom
• Biomarkörer för tubulär skada
• RIFLE och AKIN som föregångsdefinitioner

Mechanisms

AKI hos kritiskt sjuka patienter återspeglar oftast en kombination av nedsatt njurperfusion, systemisk inflammation samt mikrocirkulatorisk och tubulär skada. Klassiskt grupperas orsakerna som prerenal (hypoperfusion till följd av hypovolemi eller chock), intrinsikala (akut tubulär nekros, nefrotoxisk eller ischemisk) och postrenal (obstruktion). Vid sepsis samverkar hemodynamiska, inflammatoriska och metabola mekanismer snarare än en enskild ischemisk skada. Eftersom kreatinin stiger först efter att funktionen redan sjunkit, innebär de funktionella definitionerna en fördröjd detektion av skadan, vilket har motiverat intresset för tidigare biomarkörer för tubulär stress. Även när njurfunktionen återhämtar sig kan ett AKI-skov lämna kvarvarande skada som predisponerar för kronisk njursjukdom.

Clinical relevance

Att identifiera och gradera AKI är grundläggande inom intensivvård, eftersom syndromet är vanligt, påverkar vätske-, elektrolyt- och läkemedelshantering samt signalerar en sämre prognos. Detta avsnitt förklarar hur AKI definieras och graderas i syfte att möjliggöra evidensbedömning och utbildning; beslut om en enskild patients diagnos, vätskebehandling eller terapi åvilar det behandlande teamet och faller utanför avsnittet scope.

Epidemiology

AKI identifieras hos en stor andel av intensivvårdsinnläggningarna när konsensusbaserade kriterier tillämpas, och en betydande minoritet av drabbade patienter progredierar till svåra stadier eller kräver njurersättningsterapi. Sepsis är den ledande bidragande faktorn i kritiskt sjuka kohorter, och överlevare av svår AKI bär en förhöjd långtidsrisk för kronisk njursjukdom och mortalitet.

History

Syndromet benämndes historiskt 'akut njursvikt' och saknade länge en enhetlig definition, vilket försvårade jämförelser mellan studier. RIFLE-kriterierna (2004) och AKIN-modifikationen (2007) introducerade graderade konsensusbaserade definitioner, vilka harmoniserades till KDIGO-kriterierna 2012, som nu förankrar diagnos, gradering och epidemiologi. Namnbytet till akut njurskada speglade insikten att lägre grader av skada, kortare än ett uppenbart svikt, också har prognostisk betydelse.

Debates

Är serumkreatinin en adekvat markör för akut njurskada?

Kreatinin stiger sent och påverkas av muskelmassa, utspädning och tubulär sekretion, varför det detekterar skadan med fördröjning; huruvida nya biomarkörer för tubulär skada bör komplettera eller ersätta funktionella kriterier för tidigare identifiering är alltjämt ett aktivt forskningsområde.

Key figures

• John Kellum
• Joseph Bonventre
• Lakhmir Chawla
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• kdigo-2012
• thadhani-1996
• chawla-2014

Frequently asked questions

Hur definieras akut njurskada inom intensivvård?

Enligt KDIGO-kriterierna: en ökning av serumkreatinin med minst 0,3 mg/dL inom 48 timmar eller till minst 1,5 gånger utgångsvärdet inom 7 dagar, eller en varaktig minskning av urinproduktionen, med svårighetsgraden graderad i tre stadier.

Varför är AKI betydelsefullt utöver den akuta episoden?

Även när njurfunktionen tycks återhämta sig är ett AKI-skov förknippat med en förhöjd långtidsrisk för kronisk njursjukdom och dödsfall, vilket är skälet till att AKI och CKD beskrivs som sammanlänkade syndrom.