Klassificering och diagnostik av akut leukemi

Akut leukemi diagnostiseras när omogna hematopoetiska celler (blaster) ackumuleras i benmärgen och blodet till följd av hämmat mogningsförlopp. Att fastställa diagnosen och tilldela en subtyp bygger på integration av morfologi, cytokemi, immunfenotyp, cytogenetik och molekylär genetik, samt på att primärt särskilja de två huvudlinjerna: akut myeloisk leukemi (AML) och akut lymfoblastisk leukemi (ALL).

Definition

Akut leukemi är en klonal hematopoetisk neoplasm definierad av ackumulering av omogna blastceller till följd av ett differentiationshinder, diagnostiserad och subklassificerad genom integration av morfologi, immunfenotyp, cytogenetik och molekylär genetik, och tilldelad myeloid (AML) eller lymfoid (ALL) linje.

Scope

Detta ämne behandlar hur akuta leukemier identifieras och kategoriseras: det diagnostiska blasttröskelns betydelse, distinktionen mellan myeloid och lymfoid akut leukemi, rollen hos återkommande genetiska avvikelser samt de konsensusbaserade klassificeringssystem som strukturerar fältet. Artikeln är referensmaterial om diagnostiskt resonemang och klassificering, inte ett protokoll för patienthandläggning.

Key concepts

• Blastcellen och det diagnostiska blastprocenttröskeln
• Tilldelning av myeloid respektive lymfoid linjärtillhörighet
• Återkommande genetiska avvikelser som definierar entiteter
• Genetikdefinierade kontra differentiationsdefinierade subtyper
• Akut promyelocytleukemi som distinkt entitet
• Akut leukemi med blandfenotyp
• Integration av morfologi, immunfenotyp och genetik

Mechanisms

Akut leukemi uppstår till följd av somatiska genetiska lesioner i en hematopoetisk progenitorcell som både driver proliferation och hämmar mognad, varför omogna blaster ackumuleras. Diagnostiken krävde traditionellt en definierad andel blaster i märg eller blod, men moderna system tillämpar en genetikbaserad diagnostik för flera entiteter: vissa återkommande avvikelser (till exempel specifika fusionsgener) är leukemidefinierade oavsett exakt blastantal. Linjärtillhörighet fastställs med immunfenotyp, varefter entiteter preciseras ytterligare genom cytogenetiska och molekylära fynd (Arber et al., 2016; Arber et al., 2022; Khoury et al., 2022).

Clinical relevance

Korrekt klassificering av akut leukemi utgör grunden för prognostisk stratifiering och jämförelse av utfall över studier, och förståelse av de diagnostiska kategorierna är nödvändig för att tolka leukemirapporter. Denna artikel beskriver klassificeringsramverket på referensnivå och är inte vägledning för att diagnostisera eller behandla enskilda patienter.

Epidemiology

AML är övervägande en sjukdom hos äldre vuxna med stigande incidens i högre åldrar, medan ALL har en markant topp i tidig barndom och är den vanligaste cancerformen hos barn; båda förekommer även i andra åldersgrupper med skiljande biologi (Dohner et al., 2015; Hunger & Mullighan, 2015).

Evidence & guidelines

Diagnostik och subtypning följer konsensusbaserade klassificeringssystem: WHO:s revision 2016, WHO:s 5:e upplaga (2022) och den internationella konsensusklassificeringen från 2022, som skiljer sig åt i vissa trösklar och kategoridefinitioner men delar principen om att integrera morfologi, immunfenotyp, cytogenetik och molekylära data (Arber et al., 2016; Khoury et al., 2022; Arber et al., 2022).

History

Klassificeringen av akut leukemi utvecklades från det morfologibaserade franska-amerikanska-brittiska systemet till de genetikintegrerande WHO-systemen, där successiva revisioner i allt högre grad definierar entiteter utifrån återkommande molekylära och cytogenetiska avvikelser snarare än morfologi enbart (Arber et al., 2016).

Debates

Bör ett fast blastprocenttröskeln fortfarande definiera akut myeloisk leukemi?

WHO:s 5:e upplaga och den internationella konsensusklassificeringen hanterar blasttröskelns roll på olika sätt för genetiskt definierad AML, vilket återspeglar en pågående förskjutning från morfologibaserad till genetikbaserad diagnostik och en viss divergens mellan de två systemen.

Seminal works

• arber-2016
• arber-2022-icc
• khoury-2022

Frequently asked questions

Vad skiljer akut myeloisk leukemi från akut lymfoblastisk leukemi?

Blastcellernas linjärtillhörighet, bestämd främst med immunfenotyp och stödd av morfologi, cytokemi och genetik; AML uppstår från myeloida prekursorer och ALL från lymfoida prekursorer.

Krävs alltid ett specifikt blastantal för att diagnostisera akut leukemi?

Inte för alla entiteter. Flera akuta leukemier definieras av återkommande genetiska avvikelser som i sig är diagnostiska, varför den exakta blastnivån i dessa fall är mindre avgörande än i rent morfologibaserade system.