Гиперкальциемия и первичный гиперпаратиреоз

Гиперкальциемия — это повышение уровня кальция в сыворотке крови выше нормы. Две наиболее частые причины — первичный гиперпаратиреоз, при котором одна или несколько паращитовидных желез автономно секретируют избыток паратиреоидного гормона, и злокачественные новообразования. Вместе они составляют подавляющее большинство случаев и демонстрируют, как может нарушаться ось регуляции кальция.

Definition

Гиперкальциемия — это концентрация кальция в сыворотке крови выше референсного диапазона; первичный гиперпаратиреоз — это заболевание, при котором автономная избыточная продукция паратиреоидного гормона, обычно аденомой паращитовидной железы, повышает уровень кальция в сыворотке крови и является наиболее частой причиной гиперкальциемии у амбулаторных пациентов.

Scope

Эта статья описывает гиперкальциемию и ее основную причину — первичный гиперпаратиреоз: нарушения кальциевой оси, которые повышают уровень кальция в сыворотке крови, различие между механизмами, обусловленными паратиреоидным гормоном, и механизмами, связанными со злокачественными новообразованиями, а также спектр клинических проявлений. Это справочный материал, который не содержит диагностических алгоритмов, показаний к операции или инструкций по лечению для отдельных пациентов.

Core questions

• Каковы основные причины высокого уровня кальция в сыворотке крови?
• Как первичный гиперпаратиреоз нарушает кальциевую ось?
• Как отличить гиперкальциемию, обусловленную паратиреоидным гормоном, от гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями?
• Каков клинический спектр первичного гиперпаратиреоза?

Key concepts

• Повышение уровня кальция в сыворотке крови
• Аденома паращитовидной железы
• Автономная секреция паратиреоидного гормона
• Паратиреоидный гормон-родственный белок (PTHrP)
• Гуморальная гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях
• Бессимптомный первичный гиперпаратиреоз
• Установочная точка кальций-чувствительного рецептора

Mechanisms

В норме повышение уровня кальция подавляет секрецию паратиреоидного гормона через кальций-чувствительный рецептор. При первичном гиперпаратиреозе эта обратная связь нарушается, чаще всего доброкачественной аденомой паращитовидной железы, которая автономно секретирует паратиреоидный гормон; гормон повышает уровень кальция в сыворотке крови за счет увеличения резорбции костной ткани, реабсорбции кальция в почках и выработки активного витамина D, поэтому кальций и паратиреоидный гормон одновременно оказываются неадекватно высокими. При гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, механизм обычно гуморальный, обусловленный секрецией опухолью паратиреоидного гормон-родственного белка (parathyroid-hormone-related protein), который имитирует паратиреоидный гормон на его рецепторе, в то время как собственный паратиреоидный гормон пациента адекватно подавлен; местный остеолиз при метастазах в кости является еще одним путем. Измерение паратиреоидного гормона, таким образом, позволяет отделить причины, обусловленные паращитовидной железой, от паращитовидно-независимых.

Clinical relevance

Гиперкальциемия варьируется от случайной биохимической находки до неотложного состояния, и первичный гиперпаратиреоз теперь часто выявляется бессимптомно. Эта статья описывает патофизиологию и причины для справки; она объясняет, как классифицируются расстройства, и не является руководством по обследованию или лечению высокого уровня кальция у любого человека, что требует клинической оценки в соответствии с действующими рекомендациями.

Epidemiology

Первичный гиперпаратиреоз является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний и основной причиной гиперкальциемии у амбулаторных пациентов, часто проявляясь в легкой, бессимптомной форме, выявляемой при рутинном биохимическом анализе; злокачественные новообразования являются преобладающей причиной гиперкальциемии среди госпитализированных пациентов (Walker & Silverberg, 2017; Stewart, 2005).

Evidence & guidelines

Руководство международного семинара посвящено оценке и лечению бессимптомного первичного гиперпаратиреоза (Bilezikian et al., 2014), а авторитетные обзоры описывают это заболевание и механизмы гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями (Walker & Silverberg, 2017; Stewart, 2005). Конкретные оперативные и мониторинговые критерии установлены этими источниками и здесь не воспроизводятся.

History

Первичный гиперпаратиреоз исторически был симптоматическим заболеванием, проявляющимся камнями, поражением костей и выраженным скелетным заболеванием. Широкое внедрение автоматического измерения уровня кальция в сыворотке крови изменило его проявления, так что большинство случаев теперь выявляются случайно и часто бессимптомно, что побудило последовательные международные семинары определить, как следует обследовать таких пациентов. Идентификация паратиреоидного гормон-родственного белка прояснила механизм гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями.

Debates

Когда бессимптомный первичный гиперпаратиреоз следует лечить хирургически, а когда наблюдать?

Поскольку многие пациенты теперь выявляются без классических симптомов, показания к паратиреоидэктомии по сравнению с наблюдением определяются консенсусными критериями, которые пересматривались на последовательных международных семинарах и остаются областью постоянного уточнения.

Key figures

• John Bilezikian
• Shonni Silverberg
• Andrew Stewart
• Marcella Walker

Seminal works

• walker-2017
• bilezikian-2014
• stewart-2005

Frequently asked questions

Каковы две наиболее частые причины высокого уровня кальция в сыворотке крови?

Первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования составляют большинство случаев; первичный гиперпаратиреоз преобладает у амбулаторных пациентов, в то время как злокачественные новообразования являются основной причиной у госпитализированных пациентов.

Как измерение паратиреоидного гормона помогает различить причины?

При первичном гиперпаратиреозе кальций и паратиреоидный гормон оба неадекватно высоки, тогда как при гиперкальциемии, связанной со злокачественными новообразованиями, собственный паратиреоидный гормон пациента подавлен, поскольку вместо него повышение уровня кальция обусловлено опухолевым белком.