Monitorizarea hemodinamică

Monitorizarea hemodinamică este măsurarea variabilelor care descriu circulația — presiunea arterială, debitul cardiac, presiunile de umplere și parametrii aferenți — pentru a evalua adecvarea perfuziei în timpul anesteziei și în afecțiunile critice. Aceasta cuprinde tehnici neinvazive, precum măsurarea tensiunii arteriale oscilometrice și analiza curbei pulsului, și tehnici invazive, cum ar fi cateterele arteriale și venoase centrale și cateterul arterial pulmonar.

Definition

Monitorizarea hemodinamică este măsurarea continuă sau intermitentă a variabilelor circulatorii — inclusiv presiunea arterială, debitul cardiac, presiunile venoase centrale și arteriale pulmonare, și indici dinamici precum variația presiunii pulsului și a volumului bătaie — utilizată pentru a evalua perfuzia și a ghida managementul circulator.

Scope

Acest subiect acoperă spectrul monitorizării hemodinamice, de la neinvaziv la invaziv, variabilele furnizate de fiecare tehnică și distincția dintre presiunile statice și indicii dinamici ai răspunsului la fluide. Explică ce reprezintă aceste măsurători fiziologic și rezumă dovezile privind utilizarea lor. Nu specifică alegeri de monitorizare, ținte de presiune sau intervenții pentru niciun pacient.

Core questions

• Ce variabile circulatorii pot fi măsurate și prin mijloace invazive versus neinvazive?
• Ce reprezintă fiecare variabilă fiziologic și care sunt limitările sale?
• Cum diferă indicii dinamici de presiunile statice de umplere în evaluarea răspunsului la fluide?
• Ce arată dovezile despre impactul monitorizării invazive, cum ar fi cateterul arterial pulmonar, asupra rezultatelor?

Key concepts

• Presiunea arterială medie și presiunea de perfuzie
• Debit cardiac și volum bătaie
• Presiuni venoase centrale și arteriale pulmonare (de umplere)
• Cateterizare arterială invazivă și analiză a curbei pulsului
• Indici dinamici: variația presiunii pulsului și variația volumului bătaie
• Variabile hemodinamice statice versus funcționale

Mechanisms

Monitoarele hemodinamice estimează diferite aspecte ale circulației. Cateterele intra-arteriale oferă presiune sanguină continuă, bătaie cu bătaie, și o formă de undă din care metodele bazate pe curba pulsului estimează volumul bătaie și debitul cardiac. Cateterele venoase centrale și arteriale pulmonare măsoară presiuni de umplere menite să reflecte preîncărcarea cardiacă, deși aceste presiuni statice corelează slab cu răspunsul la fluide. Indicii dinamici exploatează în schimb efectul ciclic al ventilației cu presiune pozitivă asupra volumului bătaie: variația respiratorie mare a presiunii pulsului sau a volumului bătaie indică faptul că inima funcționează pe partea abruptă a curbei Frank-Starling și este probabil să răspundă la un bolus de fluide. Presiunea arterială medie, ca determinant al presiunii de perfuzie a organelor, leagă aceste măsurători de dovezile de cohortă care asociază hipotensiunea intraoperatorie cu leziuni ale organelor.

Clinical relevance

Monitorizarea hemodinamică informează evaluarea circulației în timpul anesteziei și terapiei intensive, iar alegerea între tehnicile invazive și neinvazive reflectă un echilibru între informații și risc. Această intrare descrie ce înseamnă variabilele și ce arată dovezile pentru referință; nu recomandă monitoare, praguri sau tratamente specifice.

Evidence & guidelines

Un studiu observațional de referință a ridicat îngrijorări că cateterizarea pulmonară de rutină nu a fost asociată cu beneficii, contribuind la o schimbare către monitorizarea mai puțin invazivă. Revizuirile sistematice arată că indicii dinamici prezic răspunsul la fluide mai bine decât presiunile statice de umplere, în condițiile în care sunt valizi. Studiile de cohortă care leagă presiunea arterială medie intraoperatorie scăzută de leziuni ale organelor postoperatorii susțin atenția acordată presiunii de perfuzie. Acest subiect rezumă acele dovezi, mai degrabă decât să emită recomandări.

History

Cateterul arterial pulmonar (Swan-Ganz), introdus în anii 1970, a făcut posibilă măsurarea la patul bolnavului a presiunilor de umplere și a debitului cardiac și a fost adoptat pe scară largă, dar dovezile observaționale din anii 1990, care au pus sub semnul întrebării beneficiile sale, au determinat o reevaluare. Lucrările ulterioare au subliniat măsuri dinamice, mai puțin invazive, ale răspunsului la fluide, iar cohorte mari perioperatorii au reorientat atenția către presiunea arterială ca variabilă de perfuzie legată de rezultate.

Debates

Presiunile statice de umplere sau indicii dinamici ghidează mai bine managementul fluidelor?

Presiunile venoase centrale și arteriale pulmonare corelează slab cu răspunsul la fluide, în timp ce indicii dinamici derivați din variația respiratorie a formei de undă arteriale prezic răspunsul la fluide mai fiabil în condiții specifice, deplasând practica către evaluarea funcțională.

Care este rolul cateterului arterial pulmonar?

Un studiu observațional influent a constatat că cateterizarea cardiacă dreaptă de rutină nu a fost asociată cu o supraviețuire îmbunătățită, alimentând o dezbatere lungă cu privire la ce pacienți, dacă există, beneficiază de monitorizarea invazivă a debitului cardiac versus alternativele mai puțin invazive.

Key figures

• Paul E. Marik
• Alfred F. Connors
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• connors-1996
• marik-2009

Frequently asked questions

Care este diferența dintre monitorizarea hemodinamică invazivă și neinvazivă?

Monitorizarea invazivă utilizează catetere plasate în artere sau vene centrale pentru a măsura direct presiunile și debitul cardiac, în timp ce monitorizarea neinvazivă estimează variabile similare extern, de exemplu, prin manșetă oscilometrică sau dispozitive neinvazive de măsurare a debitului cardiac, sacrificând o parte din precizie pentru un risc redus.

De ce sunt preferați indicii dinamici în locul presiunii venoase centrale pentru evaluarea răspunsului la fluide?

Presiunile statice de umplere, cum ar fi presiunea venoasă centrală, corelează slab cu dacă circulația va răspunde la fluide, în timp ce indicii dinamici care măsoară variația respiratorie a volumului bătaie sau a presiunii pulsului prezic răspunsul la fluide mai fiabil atunci când condițiile lor de validitate sunt îndeplinite.