Pressão Pleural e Mecânica

A pressão pleural (intrapleural) é a pressão no fino espaço preenchido por líquido entre o pulmão e a parede torácica. É normalmente subatmosférica e é a ligação que acopla mecanicamente a parede torácica ao pulmão: as alterações na pressão pleural produzidas pelos músculos respiratórios são transmitidas através do espaço pleural para distender ou relaxar o pulmão. A diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural — a pressão transpulmonar — é a verdadeira pressão de distensão do pulmão.

Definition

A pressão pleural é a pressão dentro do espaço pleural que circunda o pulmão, normalmente negativa em relação à atmosfera; a pressão transpulmonar é a diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural e representa a pressão líquida que distende o pulmão.

Scope

Este tópico aborda a origem e o sinal da pressão pleural, o conceito de pressão transpulmonar como a pressão de distensão do pulmão, o gradiente vertical da pressão pleural dentro do tórax e suas consequências para a ventilação regional, e o uso da pressão esofágica como um substituto clínico. É um relato de referência e não fornece conselhos de manejo clínico.

Core questions

• Por que a pressão pleural é normalmente subatmosférica e como as forças de retração do pulmão e da parede torácica a produzem?
• Como a pressão transpulmonar relaciona a pressão alveolar e pleural à distensão pulmonar?
• Por que a pressão pleural varia ao longo da altura do pulmão e como esse gradiente afeta a ventilação regional?
• Como a pressão esofágica pode ser usada para estimar a pressão pleural?

Key concepts

• Pressão intrapleural
• Pressão transpulmonar
• Gradiente de pressão pleural
• Ventilação regional
• Substituto da pressão esofágica
• Acoplamento parede torácica-pulmão

Key theories

Pressão transpulmonar como pressão de distensão

O pulmão é distendido não por pressões absolutas, mas pela diferença entre a pressão dentro dos alvéolos e a pressão pleural que o circunda; essa pressão transpulmonar determina o volume pulmonar e é a quantidade que o recuo elástico deve equilibrar.

Gradiente vertical de pressão pleural e ventilação regional

Devido à gravidade e ao peso do pulmão, a pressão pleural é menos negativa na parte inferior do pulmão ereto do que na parte superior, de modo que as regiões dependentes se situam em uma parte mais íngreme da curva pressão-volume e recebem proporcionalmente mais de cada respiração; o mesmo gradiente gravitacional também molda o fluxo sanguíneo regional.

Mechanisms

Em repouso, o recuo elástico interno do pulmão se afasta da parede torácica, que recua para fora; essas forças opostas esticam o pequeno volume de líquido pleural e mantêm a pressão pleural abaixo da atmosférica, mantendo o pulmão expandido. Durante a inspiração, os músculos aumentam o tórax, a pressão pleural diminui ainda mais, a pressão transpulmonar aumenta e o pulmão se expande. A pressão pleural não é uniforme: a gravidade a torna mais negativa no ápice do que na base do pulmão ereto, de modo que os alvéolos apicais estão mais expandidos, mas menos complacentes, enquanto os alvéolos basais, começando menores, expandem-se mais para uma dada mudança de pressão e, portanto, são melhor ventilados. Como a pressão pleural não pode ser facilmente medida diretamente em indivíduos vivos, a pressão em um balão no esôfago é usada como um substituto prático.

Clinical relevance

A pressão transpulmonar é a base fisiológica para avaliar a verdadeira carga mecânica sobre o pulmão, e a estimativa da pressão pleural pela pressão esofágica é usada para interpretar a mecânica respiratória em pacientes em ventilação mecânica. O gradiente vertical da pressão pleural explica por que a ventilação é normalmente distribuída de forma desigual pelo pulmão. Esta entrada descreve mecanismos e medição e não é uma fonte de aconselhamento de tratamento individualizado.

Evidence & guidelines

A base fisiológica da pressão pleural e transpulmonar está estabelecida em estudos e livros didáticos clássicos de mecânica; o uso prático e as limitações da medição da pressão esofágica como substituto da pressão pleural foram revisados na literatura de terapia intensiva.

History

O reconhecimento de que o pulmão é distendido pela pressão transpulmonar, e que a pressão pleural varia ao longo do tórax, emergiu do trabalho de meados do século XX que relacionava as pressões regionais à ventilação e ao fluxo sanguíneo, incluindo os estudos de West sobre gradientes gravitacionais no pulmão. A manometria esofágica foi desenvolvida em paralelo como uma forma de estimar a pressão pleural, e sua aplicação clínica foi revisitada em revisões modernas de terapia intensiva.

Debates

Com que fidelidade a pressão esofágica representa a pressão pleural?

A pressão esofágica é o substituto padrão para a pressão pleural, mas o peso mediastinal, a postura e os gradientes regionais significam que um único valor esofágico não pode capturar a pressão pleural em todo o pulmão, de modo que sua interpretação absoluta permanece debatida.

Key figures

• John B. West
• Jere Mead
• Stephen Loring
• Laurent Brochard

Seminal works

• west-1964
• akoumianaki-2014

Frequently asked questions

Por que a pressão pleural é normalmente negativa?

O pulmão retrai-se para dentro e a parede torácica retrai-se para fora; essas forças elásticas opostas puxam o pequeno volume de líquido pleural entre elas, mantendo a pressão pleural abaixo da atmosférica e mantendo o pulmão expandido contra a parede torácica.

O que é pressão transpulmonar?

É a diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural — a pressão líquida que atua para distender o pulmão. O volume pulmonar é determinado por essa diferença, e não por qualquer uma das pressões isoladamente, e o recuo elástico a equilibra em repouso.