Profilaktyka zakażeń i monitorowanie leków przeciwbakteryjnych

Ponieważ immunosupresja zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zakażeń i utrudnia ich rozpoznanie, opieka nad biorcami przeszczepów opiera się w dużej mierze na zapobieganiu zakażeniom, zanim do nich dojdzie, oraz na monitorowaniu najwcześniejszych objawów ważnych patogenów. Profilaktyka i monitorowanie leków przeciwbakteryjnych to strategie organizacyjne, które przekładają przewidywalny przebieg zakażeń po przeszczepieniu na ustrukturyzowany plan zapobiegania.

Definition

Profilaktyka zakażeń i monitorowanie leków przeciwbakteryjnych odnosi się do ustrukturyzowanych strategii zapobiegania zakażeniom u biorców przeszczepów: profilaktyki uniwersalnej (podawanie leków przeciwbakteryjnych wszystkim biorcom z grupy ryzyka przez określony czas), terapii przedwczesnej (nadzór laboratoryjny z leczeniem inicjowanym po wykryciu patogenu) oraz immunizacji, wraz z monitorowaniem laboratoryjnym wspierającym te podejścia.

Scope

Temat ten przedstawia koncepcyjne strategie zapobiegania zakażeniom po przeszczepieniu — profilaktykę przeciwdrobnoustrojową, terapię przedwczesną (kierowaną monitorowaniem) i szczepienia — oraz sposób ich dopasowania do oczekiwanego przebiegu zakażeń patogenami. Ma charakter referencyjno-edukacyjny i celowo pomija leki, dawki, czas trwania leczenia i indywidualne schematy terapeutyczne.

Core questions

• Czym różnią się koncepcyjnie strategie profilaktyki i terapii przedwczesnej (opartej na monitorowaniu) oraz jakie są ich kompromisy?
• Dlaczego strategie zapobiegawcze są dopasowane do przebiegu zakażeń po przeszczepieniu?
• Jaką rolę odgrywają szczepienia i dlaczego czas ich podania w stosunku do immunosupresji jest ważny?
• Dlaczego monitorowanie ma znaczenie, gdy immunosupresja może maskować objawy zakażenia?

Key concepts

• Profilaktyka uniwersalna a terapia przedwczesna
• Ilościowe monitorowanie patogenów (np. miana wirusa) w celu inicjowania leczenia
• Stratyfikacja ryzyka według statusu serologicznego i ogólnego stanu immunosupresji
• Dopasowanie profilaktyki do przebiegu zakażeń po przeszczepieniu
• Szczepienia u gospodarza z obniżoną odpornością i czas podania przed przeszczepieniem
• Częste cele profilaktyki: CMV, Pneumocystis, grzyby i inne oportunistyczne patogeny

Mechanisms

Strategie zapobiegania opierają się na przewidywalności zakażeń po przeszczepieniu: wiedza o tym, które patogeny dominują w każdej fazie pozwala klinicystom kierować środki zapobiegawcze tam, gdzie ryzyko jest największe. W przypadku patogenów takich jak cytomegalowirus stosuje się dwa uzupełniające się paradygmaty — profilaktyka uniwersalna polega na podawaniu leku przeciwbakteryjnego wszystkim biorcom z grupy ryzyka przez określony czas, podczas gdy terapia przedwczesna wykorzystuje czułe testy ilościowe do wczesnego wykrywania replikacji i leczenia tylko po przekroczeniu progu; wytyczne konsensusowe opisują kompromisy między nimi. Szczepienia mają na celu uzyskanie odporności ochronnej, ale immunosupresja osłabia odpowiedź na szczepionki, a żywe szczepionki budzą obawy dotyczące bezpieczeństwa, dlatego kluczowe jest dopasowanie czasu podania do przeszczepienia i immunosupresji, co jest omawiane w wytycznych dotyczących szczepień u gospodarzy z obniżoną odpornością. Ponieważ immunosupresja osłabia również kliniczne objawy zakażenia, monitorowanie laboratoryjne jest niezbędne do wykrywania problemów, które w przeciwnym razie mogłyby ujawnić się późno.

Clinical relevance

Ustrukturyzowana profilaktyka i monitorowanie są kluczowe dla zmniejszenia zachorowalności na zakażenia po przeszczepieniu i znajdują odzwierciedlenie w protokołach programów i wytycznych konsensusowych. Niniejszy artykuł wyjaśnia koncepcje leżące u podstaw profilaktyki, przedwczesnego monitorowania i szczepień wyłącznie w celach orientacyjnych; nie podaje żadnych środków, dawek, czasów trwania, harmonogramów ani indywidualnych zaleceń, które należą do aktualnych wytycznych i oceny klinicznej.

Epidemiology

Wybór i intensywność strategii zapobiegawczej są kalibrowane do grup ryzyka zdefiniowanych przez status serologiczny dawcy i biorcy, przeszczepiony narząd oraz ogólny stan immunosupresji, odzwierciedlając czasowy wzorzec zakażeń po przeszczepieniu. Skuteczna profilaktyka może zmienić czas pojawienia się choroby — na przykład przesuwając cytomegalię w kierunku późniejszego, po-profilaktycznego początku — dlatego monitorowanie trwa poza okresem profilaktyki u biorców z grupy wyższego ryzyka.

History

Wczesna praktyka transplantacyjna polegała na reaktywnym leczeniu zakażeń, ale wraz z opracowaniem przez Rubina, Fishmana i innych schematu zakażeń po przeszczepieniu i ogólnego stanu immunosupresji, profilaktyka stała się systematyczna. Rozwój skutecznych doustnych leków przeciwwirusowych i czułych testów ilościowych umożliwił zarówno uniwersalną profilaktykę, jak i przedwczesne monitorowanie, a dedykowane wytyczne konsensusowe dotyczące leczenia cytomegalii i szczepień u gospodarzy z obniżoną odpornością skonsolidowały te strategie w standardową praktykę.

Debates

Profilaktyka uniwersalna a terapia przedwczesna

W przypadku patogenów takich jak cytomegalowirus obie strategie są akceptowane, ale różnią się kompromisami: profilaktyka jest prostsza operacyjnie, ale wiąże się z późnym zachorowaniem po jej zakończeniu, podczas gdy terapia przedwczesna ogranicza ekspozycję na leki, ale zależy od wiarygodnego, częstego monitorowania laboratoryjnego. Wytyczne traktują wybór jako zależny od kontekstu.

Key figures

• Jay A. Fishman
• Robert H. Rubin
• Camille N. Kotton
• Lorry G. Rubin

Seminal works

• fishman-2007
• kotton-2018

Frequently asked questions

Jaka jest różnica między profilaktyką a terapią przedwczesną?

Profilaktyka uniwersalna polega na podawaniu profilaktycznego leku przeciwbakteryjnego wszystkim biorcom z grupy ryzyka przez określony czas, podczas gdy terapia przedwczesna wstrzymuje leczenie do momentu, gdy monitorowanie laboratoryjne wykryje replikację patogenu, a następnie rozpoczyna leczenie. Każda z nich ma inne kompromisy dotyczące ekspozycji na leki i obciążenia związanego z monitorowaniem.

Dlaczego czas szczepień jest ważny u biorców przeszczepów?

Immunosupresja osłabia odpowiedź na szczepionki i stanowi zagrożenie bezpieczeństwa w przypadku żywych szczepionek, dlatego wytyczne podkreślają konieczność uzyskania odporności we właściwym czasie w stosunku do przeszczepienia i immunosupresji, a nie po rozpoczęciu silnej supresji.