Akutt smerte ved kritisk sykdom

Akutt smerte ved kritisk sykdom er smerten som oppleves av kritisk syke pasienter på intensivavdeling, forårsaket av underliggende sykdom eller skade, kirurgi og rutineprosedyrer, og ofte komplisert av pasientens manglende evne til egenrapportering som følge av sedasjon, mekanisk ventilasjon eller endret bevissthet. Behandling forutsetter validert vurdering, særlig observasjonsbaserte verktøy, og integrering av analgesi med sedasjon og deliriumsbehandling.

Definition

Akutt smerte ved kritisk sykdom er smerte hos kritisk syke pasienter, inkludert fra sykdom, skade, kirurgi og prosedyrer, der vurdering og behandling formes av hyppig manglende evne til egenrapportering og av behovet for å koordinere analgesi med håndtering av sedasjon, agitasjon og delirium.

Scope

Emnet omhandler smertekilder i intensivavdelingen, utfordringen ved vurdering når egenrapportering er umulig, rollen til validerte atferdsmessige verktøy og smertens plass innen buntede retningslinjer for intensivbehandling. Det er et referanse- og undervisningsoppslagsverk og gir ikke dosering av sedasjon eller analgetika eller individualisert veiledning.

Core questions

• Hva er de viktigste smertekildene hos kritisk syke pasienter?
• Hvordan vurderes smerte når en kritisk syk pasient ikke kan egenrapportere?
• Hvordan passer smertebehandling inn i buntede tilnærminger til sedasjon, agitasjon og delirium på intensivavdelingen?

Key concepts

• Prosedyresmerte i intensivbehandling
• Manglende evne til egenrapportering
• Atferdsmessig smertevurdering (f.eks. CPOT)
• Analgesiforst- og analgesedatoriske konsepter
• Smerte innen PADIS-rammeverket
• Integrering av smerte, agitasjon og delirium

Mechanisms

Kritisk syke pasienter opplever smerte fra sin underliggende sykdom eller skade, fra kirurgi og fra vanlige prosedyrer og rutinestell, mot en bakgrunn av nosiseptiv og inflammatorisk signalering. Siden pasientens egenrapport er sentral i smertebegrepet (Raja, 2020), men hyppig er utilgjengelig hos sederte eller ventilerte pasienter, hviler vurderingen på validerte atferdsmessige verktøy som Critical-Care Pain Observation Tool (Gélinas, 2006). Smerte håndteres parallelt med, og påvirker, sedasjon, agitasjon og delirium, og det er derfor moderne retningslinjer adresserer disse elementene samlet (Devlin, 2018).

Clinical relevance

Uoppdaget eller underbehandlet smerte er vanlig ved kritisk sykdom og er i intensivmedisinsk litteratur knyttet til plager og til det bredere syndromet av agitasjon og delirium, noe som gjør strukturert smertevurdering til et kjernelement i intensivmedisinsk kvalitetsarbeid. Dette oppslagsverket sammenfatter fagområdet på referansenivå for undervisnings- og evidensvurderingsformål og er ikke grunnlag for individuelle sedasjons- eller analgesibeslutninger.

Epidemiology

Smerte er hyppig på intensivavdeling, forekommer både i hvile og særlig under rutineprosedyrer, og er ofte underkjent hos pasienter som ikke kan kommunisere. Denne erkjennelsen har drevet frem adoptionen av validert observasjonsbasert vurdering og dens innlemmelse i retningslinjer for intensivbehandling (Gélinas, 2006; Devlin, 2018).

Evidence & guidelines

De kliniske praksisretningslinjene for forebygging og håndtering av smerte, agitasjon/sedasjon, delirium, immobilitet og søvnforstyrrelser hos voksne pasienter på intensivavdeling (PADIS-retningslinjene) adresserer smerte som del av et integrert rammeverk og anbefaler rutinemessig vurdering med validerte verktøy, inkludert atferdsmessige verktøy for pasienter som ikke kan egenrapportere (Devlin, 2018; Gélinas, 2006).

History

Etter hvert som intensivmedisin modnet, vokste erkjennelsen av at mange pasienter ikke kunne rapportere smerte, og at smerte var sammenvevd med sedasjon, agitasjon og delirium. Validerte atferdsmessige vurderingsverktøy vokste frem på 2000-tallet (Gélinas, 2006), og successive retningslinjer for intensivbehandling gikk fra å behandle disse elementene separat til å adressere dem innenfor et enkelt integrert rammeverk, som kulminerte i PADIS-retningslinjene (Devlin, 2018).

Debates

Vurdering av smerte uten egenrapportering

Egenrapport er gullstandarden, men de fleste kritisk syke pasienter er på ett eller annet tidspunkt ute av stand til å gi den, slik at atferdsmessige verktøy fungerer som erstatning; hvor nøyaktig slike verktøy fanger smerte, og hvordan man balanserer analgesi mot oversedasjon, er fortsatt aktive spørsmål i intensivmedisin.

Seminal works

• devlin-2018
• gelinas-2006

Frequently asked questions

Hvorfor er smertevurdering vanskelig hos kritisk syke pasienter?

Mange kritisk syke pasienter kan ikke egenrapportere på grunn av sedasjon, mekanisk ventilasjon eller endret bevissthet, slik at klinikere er avhengige av validerte atferdsmessige observasjonsverktøy som Critical-Care Pain Observation Tool.

Hvorfor behandles smerte, sedasjon og delirium samlet på intensivavdelingen?

Disse elementene samvirker, og ubehandlet smerte kan forverre agitasjon og delirium; retningslinjer for intensivbehandling adresserer derfor smerte innenfor et integrert rammeverk snarere enn isolert.