Acute tubulaire necrose

Acute tubulaire necrose (ATN) is de meest voorkomende vorm van intrinsiek acuut nierfalen, veroorzaakt door letsel aan het renale tubulaire epitheel door ischemie of nefrotoxinen. Ondanks de historische benaming is de dominante laesie vaak subletaal tubulair celletsel in plaats van manifeste necrose, en de term 'acuut tubulairletsel' wordt steeds meer geprefereerd.

Definition

Acute tubulaire necrose is intrinsiek acuut nierfalen als gevolg van letsel aan de renale tubulaire epitheelcellen, meest voorkomend door ischemie of nefrotoxische blootstelling, leidend tot verminderde tubulaire functie en een daling van de glomerulaire filtratie.

Scope

Dit artikel beschrijft de pathofysiologie, de voornaamste oorzaken (ischemisch en nefrotoxisch) en het typisch beloop van ATN als de meest voorkomende intrinsieke oorzaak van AKI bij opgenomen en kritisch zieke patiënten. Het betreft een referentie over mechanisme en natuurlijk beloop en schrijft geen individueel beleid voor.

Core questions

• Wat beschadigt het tubulaire epitheel bij ATN, en hoe vermindert dit de glomerulaire filtratie?
• Hoe verschillen ischemische en nefrotoxische ATN van elkaar?
• Waarom wordt 'acuut tubulairletsel' vaak geprefereerd boven 'acute tubulaire necrose'?
• Wat is het te verwachten klinische beloop en de kans op herstel?

Key concepts

• Letsel aan tubulaire epitheelcellen
• Ischemische ATN
• Nefrotoxische ATN
• Afschilfering van tubulaire cellen en cilindervoming
• Tubuloglomerulaire feedback
• Onderhoudsfase en herstelfase
• Korrelige bruine cilindervorming

Mechanisms

Bij ischemische ATN verarmt verminderde renale bloedstroom tubulaire cellen aan energie, waardoor verlies van celpolaire organisatie, cytoskeletale verstoring, loslating van levende en niet-levende cellen in het lumen en obstruerende cilindervorming optreden; teruglek van filtraat en tubuloglomerulaire feedback verlagen de glomerulaire filtratie verder. Nefrotoxische ATN betreft directe cellulaire toxiciteit van stoffen die zich concentreren in of worden verwerkt door de tubuli. Hedendaagse beschrijvingen, samengevat door Kellum en Prowle en door Ronco en medewerkers, benadrukken dat het grootste deel van het epitheelletsel subletaal en potentieel reversibel is, waarbij ontsteking en microvasculaire veranderingen een bijdrage leveren, zodat de structurele 'necrose' die door de klassieke benaming wordt gesuggereerd, vaak beperkt is.

Clinical relevance

ATN is verantwoordelijk voor een groot deel van het intrinsieke AKI in het ziekenhuis en op de intensive care, en inzicht in de mechanismen ervan ligt ten grondslag aan de herkenning van ischemische en nefrotoxische insulten en de verwachting van een onderhoudsfase gevolgd door potentieel herstel. Dit artikel brengt de concepten over en vormt geen basis voor individuele diagnostiek of behandeling.

Epidemiology

ATN is de overheersende oorzaak van intrinsiek AKI bij opgenomen en kritisch zieke patiënten, en treedt frequent op in de context van sepsis, grote ingrepen, hypotensie en nefrotoxineblootstelling; de ernst en de aanwezigheid van multiorgaanfalen beïnvloeden de kans op en de volledigheid van nierherstel.

Evidence & guidelines

De KDIGO-richtlijn van 2012 omschrijft de evaluatie en ondersteunende behandeling van AKI, inclusief ischemisch en nefrotoxisch letsel. De VA/NIH ATN Study (Palevsky en medewerkers, 2008) is een richtinggevende gerandomiseerde trial bij kritisch zieke AKI-patiënten die geen voordeel aantoonde van intensievere ten opzichte van minder intensieve nierfunctievervangende therapie, met implicaties voor de wijze waarop nierondersteuning in deze setting wordt toegepast. Overzichtsartikelen van Ronco en van Kellum en Prowle synthetiseren de actuele pathofysiologie.

History

Het klinisch-pathologische concept van acute tubulaire necrose ontstond uit observaties van knelletsel en shock in de vroege tot midden twintigste eeuw, toen tubulusschade werd gekoppeld aan acuut nierfalen. Latere bevindingen verfijnden het inzicht van louter structurele necrose naar een spectrum van subletaal tubulusletsel, ontsteking en microvasculaire disfunctie, wat aanleiding gaf tot de alternatieve term 'acuut tubulairletsel'.

Debates

Is 'necrose' een nauwkeurige beschrijving?

Omdat biopsie- en experimentele studies vaak subletaal letsel laten zien in plaats van wijdverspreide celdood, stellen veel auteurs dat 'acuut tubulairletsel' de histologie beter weergeeft, hoewel 'acute tubulaire necrose' nog steeds in algemeen gebruik is.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

Wat zijn de twee belangrijkste oorzaken van acute tubulaire necrose?

Ischemie (verminderde renale perfusie, zoals bij shock of sepsis) en nefrotoxinen zijn de twee voornaamste oorzaken van letsel aan het tubulaire epitheel bij ATN.

Kan de nier herstellen na acute tubulaire necrose?

Omdat tubulaire epitheelcellen zich kunnen regenereren, herstelt de nierfunctie na het wegnemen van het beschadigende insult vaak, hoewel het herstel onvolledig kan zijn, met name bij ernstig of langdurig letsel.