Acuut nierfalen op de intensive care

Acuut nierfalen (ANF) is een plotselinge daling van de nierfunctie, gedefinieerd door een stijging van het serumcreatinine en/of een daling van de urineproductie in de loop van uren tot dagen. Het is een van de meest voorkomende orgaancomplicaties op de intensive care, waar het doorgaans optreedt in de context van sepsis, shock, grote chirurgie of blootstelling aan nefrotoxische stoffen, en waar het zelfstandig wijst op een hoger risico op sterfte en latere chronische nierziekte.

Definition

Acuut nierfalen is een plotselinge (binnen 7 dagen optredende) vermindering van de nierfunctie, vastgesteld door een stijging van het serumcreatinine van ten minste 0,3 mg/dl binnen 48 uur of tot ten minste 1,5 maal de uitgangswaarde, of door een aanhoudende daling van de urineproductie; de ernst wordt ingedeeld in drie stadia van toenemende ernst conform de KDIGO-criteria.

Scope

Dit artikel bespreekt de definitie en stagering van ANF, de voornaamste oorzaken en mechanismen bij kritisch zieke patiënten, de consensuscriteria die worden gebruikt voor herkenning, en het prognostische en epidemiologische belang ervan. Het betreft een referentieartikel dat beschrijft hoe ANF wordt geconceptualiseerd en geclassificeerd; het biedt geen behandelprotocollen, vochtorderingen of medicatiedoseringen.

Key concepts

• KDIGO-stagering van ANF
• Serumcreatinine- en urineproductiecriteria
• Prerenale, intrinsieke (acuut tubulusnecrose) en postrenale oorzaken
• Sepsis-geassocieerd ANF
• Overgang van ANF naar chronische nierziekte
• Biomarkers van tubulusletsel
• Voorafgaande RIFLE- en AKIN-definities

Mechanisms

ANF bij kritisch zieke patiënten weerspiegelt doorgaans een combinatie van verminderde nierperfusie, systemische ontsteking en microcirculatoire en tubulusschade. Klassiek worden de oorzaken gegroepeerd als prerenaal (hypoperfusie door hypovolemie of shock), intrinsiek (acuut tubulusnecrose, nefrotoxisch of ischemisch) en postrenaal (obstructie). Bij sepsis werken hemodynamische, inflammatoire en metabole mechanismen gelijktijdig in, in plaats van een enkel ischemisch insult. Omdat creatinine pas stijgt nadat de functie al gedaald is, registreren de functionele definities het letsel met vertraging; dit heeft de interesse gewekt voor vroegere biomarkers van tubulusstress. Zelfs wanneer de nierfunctie herstelt, kan een episode van ANF residuele schade achterlaten die predisponeert tot chronische nierziekte.

Clinical relevance

Herkenning en stagering van ANF is essentieel in de intensievezorg omdat het syndroom frequent voorkomt, de vocht-, elektrolyten- en geneesmiddelenhuishouding beïnvloedt en een slechtere prognose signaleert. Dit artikel legt uit hoe ANF wordt gedefinieerd en gestadium ten behoeve van evidence-beoordeling en onderwijs; beslissingen over diagnose, vochttoediening of therapie bij de individuele patiënt berusten bij het behandelend team en vallen buiten dit bestek.

Epidemiology

ANF wordt vastgesteld bij een groot deel van de intensieve-zorg-opnames wanneer consensuscriteria worden gehanteerd; een substantieel deel van de aangedane patiënten bereikt een ernstig stadium of heeft niervervangende therapie nodig. Sepsis is de belangrijkste bijdragende factor in cohorten van kritisch zieke patiënten, en overlevenden van ernstig ANF dragen een verhoogd lange-termijnrisico op chronische nierziekte en sterfte.

History

Historisch aangeduid als acuut nierfalen (acute renal failure), miste het syndroom lang een uniforme definitie, wat vergelijking tussen studies belemmerde. De RIFLE-criteria (2004) en de AKIN-modificatie (2007) introduceerden graduele, consensusdefinities; deze werden in 2012 geharmoniseerd tot de KDIGO-criteria, die thans de basis vormen voor diagnostiek, stagering en epidemiologie. De hernoeming tot acuut nierfalen (acute kidney injury) weerspiegelde de erkenning dat ook lichtere graden van nierschade, nog voor er sprake is van uitgesproken falen, prognostische betekenis hebben.

Debates

Is serumcreatinine een adequate parameter voor acuut nierfalen?

Creatinine stijgt laat en wordt beïnvloed door spiermassa, verdunning en tubulaire secretie, waardoor letsel met vertraging wordt gedetecteerd. Of nieuwe biomarkers van tubulusletsel de functionele criteria moeten aanvullen of vervangen voor vroegere herkenning, is nog een open vraag.

Key figures

• John Kellum
• Joseph Bonventre
• Lakhmir Chawla
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• kdigo-2012
• thadhani-1996
• chawla-2014

Frequently asked questions

Hoe wordt acuut nierfalen gedefinieerd op de intensive care?

Aan de hand van de KDIGO-criteria: een stijging van het serumcreatinine van ten minste 0,3 mg/dl binnen 48 uur of tot ten minste 1,5 maal de uitgangswaarde binnen 7 dagen, of een aanhoudende daling van de urineproductie, met de ernst ingedeeld in drie stadia.

Waarom is ANF van belang voorbij de acute episode?

Ook wanneer de nierfunctie lijkt te herstellen, is een episode van ANF geassocieerd met een hoger lange-termijnrisico op chronische nierziekte en sterfte; daarom worden ANF en CNZ beschreven als onderling verbonden syndromen.