Acuut respiratoir distress syndroom

Het acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) is een vorm van acuut, diffuus inflammatoir longletsel waarbij schade aan de alveolaire-capillaire barrière de alveoli overspoelt met eiwitrijk vocht, wat ernstige hypoxemie en verminderde longcompliantie veroorzaakt. Het is een syndroom en geen afzonderlijke ziekte; het kan worden uitgelokt door uiteenlopende prikkels zoals pneumonie, sepsis of trauma en wordt gedefinieerd aan de hand van klinische en fysiologische criteria.

Definition

ARDS is een acuut, diffuus inflammatoir longletsel, gedefinieerd door de Berlijn-criteria als acuut begin binnen een week na een bekende uitlokkende factor, bilaterale verdichtingen die niet volledig worden verklaard door hartfalen of vochtoverbelasting, en hypoxemie ingedeeld naar ernst op basis van de verhouding tussen arteriële zuurstofspanning en geïnspireerde zuurstoffractie (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Dit onderwerp behandelt ARDS als uiting van acuut letsel aan de pulmonale microvasculatuur en het alveolaire epitheel: de onderliggende verstoring van de alveolaire-capillaire barrière, de resulterende hypoxemie en stijve longen, en de consensuscriteria die het syndroom definiëren en de ernst indelen. Het is een referentiebeschrijving van hoe het syndroom wordt geconceptualiseerd en gedefinieerd, geen leidraad voor ventilatoire of farmacologische behandeling.

Core questions

• Welk letsel aan de alveolaire-capillaire barrière ligt ten grondslag aan ARDS?
• Hoe definiëren en classificeren de Berlijn-criteria het syndroom?
• Waarom is de hypoxemie bij ARDS vaak ernstig en refractair?
• Welke uiteenlopende prikkels kunnen diffuse alveolaire schade veroorzaken?

Key concepts

• Diffuse alveolaire schade
• Verstoring van de alveolaire-capillaire barrière
• Longoedeem door verhoogde permeabiliteit (niet-cardiogeen)
• Ernstige hypoxemie en verminderde longcompliantie
• Berlijn-definitie en ernstindeling op basis van PaO2/FiO2
• Heterogene uitlokkende factoren (pneumonie, sepsis, trauma)

Mechanisms

Bij ARDS veroorzaakt een uitlokkende factor een inflammatoire respons die het alveolaire epitheel en het capillaire endotheel van de long beschadigt, waardoor de barrière die de alveoli normaal droog houdt wordt doorbroken. Eiwitrijk vocht en inflammatoire cellen overspoelen de luchtruimten, de surfactantfunctie is aangetast en de longen worden stijf en gevoelig voor collaps. Het gevolg is longoedeem door verhoogde permeabiliteit met ernstige ventilatie-perfusiemismatch en shunting, waardoor hypoxemie ontstaat die vaak refractair is; omdat het letsel gevlekt is, wordt het geventileerde longvolume sterk gereduceerd (Ware, 2000; Thompson, 2017).

Clinical relevance

ARDS wordt herkend wanneer acute, ernstige hypoxemie en bilaterale longverdichtingen optreden na een uitlokkende factor en niet primair aan hartfalen kunnen worden toegeschreven; de ernst wordt ingedeeld naar de mate van hypoxemie. Dit onderdeel beschrijft hoe het syndroom wordt gedefinieerd en begrepen en vormt geen basis voor individuele diagnostische beslissingen of voor ventilatoire of farmacologische behandeling.

Epidemiology

ARDS is een belangrijke oorzaak van acuut respiratoir falen en intensive care-opname; populatiegebaseerd onderzoek documenteert een aanzienlijke incidentie en hoge mortaliteit bij de getroffen patiënten; schattingen variëren met de gebruikte definitie en de bestudeerde populatie (Rubenfeld, 2005).

Evidence & guidelines

De standaard casusdefinitie is de Berlijn-definitie (ARDS Definition Task Force, 2012); mechanismen en klinische kenmerken zijn samengevat in veelgeciteerde overzichtsartikelen (Ware, 2000; Thompson, 2017) en de incidentie is gekwantificeerd in populatiegebaseerd cohortenonderzoek (Rubenfeld, 2005); deze bronnen worden aangehaald ter oriëntatie en niet als behandelrichtlijnen.

History

ARDS werd voor het eerst beschreven als afzonderlijke klinische entiteit in de late jaren zestig van de vorige eeuw onder de benaming „adult respiratory distress syndrome”; de definitie werd geleidelijk gestandaardiseerd, culminerend in de consensusdefinitie van Berlijn, die eerdere criteria verving en de ernst indeelde naar de mate van hypoxemie (ARDS Definition Task Force, 2012). Populatiegebaseerde studies verduidelijkten vervolgens de incidentie en de uitkomsten (Rubenfeld, 2005).

Debates

Hoe moet ARDS worden gedefinieerd en de ernst worden ingedeeld?

De Berlijn-definitie verfijnde eerdere criteria door de ernst in te delen via de PaO2/FiO2-ratio en de vereisten aan te scherpen, maar de grenzen van het syndroom en de wijze waarop mildere of zich ontwikkelende vormen van letsel worden gevangen, blijven onderwerp van voortdurende verfijning.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Is ARDS een vorm van hartfalen?

Nee. Het longoedeem bij ARDS is het gevolg van verhoogde permeabiliteit van de aangedane alveolaire-capillaire barrière en niet van verhoogde cardiale vuldrukken; de Berlijn-definitie vereist uitdrukkelijk dat de bevindingen niet volledig worden verklaard door hartfalen of vochtoverbelasting.

Welke aandoeningen kunnen tot ARDS leiden?

Een reeks directe en indirecte uitlokkende factoren kan het syndroom veroorzaken, waaronder pneumonie, aspiratie, sepsis, ernstig trauma en andere systemische inflammatoire toestanden.