Acuut respiratoir distress syndroom

Het acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) is een acuut, diffuus inflammatoir longletsel dat ernstige hypoxemie en stijve, vochtgevulde longen veroorzaakt die niet worden verklaard door hartfalen of vochtoverbelasting. Het is een bepalende aandoening van de intensive care, omdat de meeste getroffen patiënten mechanische ventilatie vereisen en het management ervan de moderne intensivecarepraktijk heeft gevormd.

Definition

Volgens de Berlijn-definitie van 2012 is ARDS een acuut (binnen één week na een bekende uitlokkende factor) opgetreden hypoxemisch respiratoir falen met bilaterale verdichtingen op thoraxbeeldvorming die niet volledig worden verklaard door hartfalen of vochtoverbelasting, ingedeeld naar ernst op basis van de verhouding tussen arteriële zuurstofspanning en geïnspireerde zuurstoffractie (PaO2/FiO2) gemeten bij een minimaal niveau van positieve eindexpiratoire druk (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Dit onderdeel behandelt de Berlijn-definitie van ARDS, de onderliggende pathofysiologie van diffuse alveolaire schade, de stoornissen in gaswisseling en longmechanica die het syndroom kenmerken, en de epidemiologische last. Het onderscheidt ARDS als verpleegkundig intensivecare-onderwerp van de cardiologische en pulmonologische onderdelen over verwante aandoeningen; het is een conceptuele referentie en geen ventilatieprotocol of behandelingsgids.

Core questions

• Wat onderscheidt ARDS van cardiogeen longoedeem?
• Hoe deelt de Berlijn-definitie de ernst in?
• Welk pathofysiologisch proces veroorzaakt de hypoxemie bij ARDS?
• Waarom wordt ARDS beschouwd als een syndroom en niet als één enkele ziekte?

Key concepts

• Diffuse alveolaire schade
• Niet-cardiogeen longoedeem
• Verhoogde alveolaire-capillaire permeabiliteit
• Refractaire hypoxemie en de PaO2/FiO2-ratio
• Verminderde longcompliantie
• Ventilatorgerelateerde longschade
• Ernstindeling volgens de Berlijn-definitie

Mechanisms

ARDS ontstaat door letsel aan de alveolaire-capillaire barrière, uitgelokt direct (bijvoorbeeld door pneumonie of aspiratie) of indirect (bijvoorbeeld door sepsis of trauma). Inflammatoire mediatoren rekruteren neutrofielen en verhogen de permeabiliteit van de barrière, waardoor eiwitrijk vocht de alveoli overspoelt, de surfactantfunctie is aangetast en de gaswisseling instort (Ware & Matthay, 2000). De longen worden stijf en slecht compliant; ventilatie-perfusiemismatch en shunting veroorzaken hypoxemie die slecht reageert op aanvullende zuurstof. Omdat het letsel heterogeen is, kan mechanische ventilatie de schade zelf verergeren; dit is de reden waarom longbeschermende strategieën en positionering centraal hebben gestaan in uitkomstenonderzoek (Guérin, 2013).

Clinical relevance

ARDS is een kernsyndroom voor de intensive care verpleegkunde omdat het de fysiologie van ernstig hypoxemisch respiratoir falen beschrijft en de rationale achter beschermende ventilatie en positionering verduidelijkt. Dit onderdeel legt uit hoe ARDS wordt gedefinieerd, geclassificeerd en bestudeerd; het is beschrijvend en vormt geen basis voor individuele beslissingen over beademingsinstellingen, positionering of andere behandelingen, die worden bepaald door actuele klinische richtlijnen en institutionele protocollen.

Epidemiology

ARDS is verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de patiënten die mechanische ventilatie vereisen op de intensive care en gaat gepaard met een hoge mortaliteit die stijgt met de ernst. Populatiegebaseerde schattingen tonen een betekenisvolle incidentie en een zware last van geassocieerde sterfte en langetermijnmorbiditeit, hoewel de cijfers variëren met de gebruikte definitie en identificatiemethode (Rubenfeld, 2005).

History

Het syndroom werd voor het eerst beschreven door Ashbaugh en collegae in 1967 als acuut respiratoir lijden bij volwassenen; de terminologie en definities evolueerden in de daaropvolgende decennia. De Amerikaans-Europese consensusconferentie van 1994 produceerde een vroege standaarddefinitie, die in 2012 werd vervangen door de Berlijn-definitie, die de criteria voor timing, beeldvorming en oxygenatie verfijnde en een ernstindeling introduceerde (ARDS Definition Task Force, 2012). De erkenning dat mechanische ventilatie zelf de long kan beschadigen, heeft het beleid ingrijpend veranderd in de richting van longbeschermende strategieën.

Debates

Hoe moet ARDS worden gedefinieerd en ingedeeld naar ernst?

Opeenvolgende definities hebben de criteria voor timing, beeldvorming en oxygenatiedrempels verfijnd, en er is voortdurend discussie over hoe mildere vormen van letsel te classificeren en hoe de criteria presteren in omgevingen met beperkte middelen.

Seminal works

• ware-matthay-2000
• ards-definition-2012
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Hoe verschilt ARDS van hartfalen met vocht in de longen?

Beide veroorzaken longoedeem, maar ARDS is het gevolg van inflammatoir letsel dat de alveolaire-capillaire barrière permeabel maakt, terwijl cardiogeen oedeem ontstaat door verhoogde drukken als gevolg van een falend hart; de Berlijn-definitie vereist uitdrukkelijk dat de verdichtingen niet volledig worden verklaard door hartfalen of vochtoverbelasting.

Waarom wordt ARDS een syndroom genoemd?

Omdat het een gemeenschappelijk patroon van acuut longletsel en hypoxemie betreft dat door vele verschillende uitlokkende factoren kan worden veroorzaakt, in plaats van een enkele ziekte met één oorzaak.