Acuut respiratoir distress-syndroom (ARDS)

Het acuut respiratoir distress-syndroom (ARDS) is een acuut, diffuus inflammatoir longletsel dat leidt tot verhoogde pulmonale vasculaire permeabiliteit, niet-cardiogeen longoedeem en ernstige hypoxemie. Het is een veelvoorkomende vorm van acuut hypoxemisch respiratoir falen op de intensive care, die kan ontstaan door directe longinsulten zoals pneumonie en aspiratie, of door indirecte insulten zoals sepsis en trauma.

Definition

ARDS wordt, conform de Berlijnse definitie, omschreven als acuut respiratoir falen met bilaterale opaciteiten op beeldvorming van de thorax die niet volledig verklaard worden door hartfalen of vochtoverbelasting, optredend binnen één week na een bekend klinisch insult, met hypoxemie ingedeeld als mild, matig of ernstig op basis van de verhouding van de arteriële zuurstofspanning tot de geïnspireerde zuurstoffractie, gemeten bij een minimaal niveau van positieve-eindexpiratoire druk (Ranieri-2012-berlin).

Scope

Dit artikel behandelt de definitie en ernst-classificatie van ARDS, de pathofysiologie ervan, de epidemiologie van het syndroom en de voornaamste evidence over ondersteunend beleid, waaronder longbeschermende beademing en buikligging. Het betreft een referentie- en onderwijsonderwerp binnen respiratoir falen en mechanische beademing en verschaft geen geïndividualiseerde klinische instructies.

Core questions

• Wat onderscheidt ARDS van cardiogeen longoedeem?
• Hoe wordt de ernst van ARDS ingedeeld?
• Waarom verbetert een longbeschermende beademingsstrategie de overleving bij ARDS?
• Welke ondersteunende interventies hebben de mortaliteit bij ernstig ARDS verminderd?

Key concepts

• Diffuus alveolairschade
• Verhoogde alveolaire-capillaire permeabiliteit
• Niet-cardiogeen longoedeem
• Ernst-indeling conform de Berlijnse definitie
• Babylong-concept
• Longbeschermende beademing (laag teugvolume)
• Buikligging

Mechanisms

ARDS begint met letsel aan de alveolaire-capillaire barrière, waardoor de exsudatieve fase van diffuus alveolairschade optreedt: eiwitrijk oedeem overspoelt de alveoli, de surfactantfunctie gaat verloren en hyaliene membranen vormen zich, wat leidt tot wijdverspreide alveolaire collaps en shuntfysiologie met refractaire hypoxemie. Omdat het geventileerde longvolume sterk verminderd is, gedraagt de resterende functionele long zich als een kleine ‘babylong’, zodat gebruikelijke teugvolumes deze kunnen overdistenderen; dit inzicht vormt de basis voor longbeschermende beademing met lage teugvolumes (Thompson-2017; ARDSnet-2000). Vervolgens kan een proliferatieve en soms fibrotische fase optreden. Buikligging verbetert de homogeniteit van longaëring en de ventilatie-perfusieverhouding bij ernstige ziekte (Guerin-2013).

Clinical relevance

ARDS is een belangrijke oorzaak van acuut hypoxemisch respiratoir falen en van mechanische beademing op de intensive care, en de herkenning ervan is bepalend voor de wijze waarop clinici beademingsevidentie beoordelen. Dit artikel beschrijft het syndroom en de evidentiebase; het is geen protocol voor diagnostiek of behandeling van een individuele patiënt.

Epidemiology

ARDS is verantwoordelijk voor een aanzienlijk deel van de intensive care-opnames en mechanisch beademde patiënten, waarbij de ziekenhuismortaliteit toeneemt over de milde, matige en ernstige categorieën van de Berlijnse definitie; internationale onderzoeken hebben vastgesteld dat het syndroom aan het bed frequent niet wordt herkend (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).

Evidence & guidelines

Gerandomiseerde evidentie heeft aangetoond dat beademing met lagere teugvolumes de mortaliteit verlaagt in vergelijking met traditioneel grotere teugvolumes (ARDSnet-2000), en dat buikligging de mortaliteit verlaagt bij ernstig ARDS (Guerin-2013). Richtlijnen van beroepsorganisaties verwerken deze en verwante trials in gegradeerde aanbevelingen over mechanische beademing bij ARDS (Fan-2017-guideline). Dit artikel geeft de richting van die evidentie weer zonder individuele instellingen te specificeren.

History

ARDS werd voor het eerst beschreven door Ashbaugh en medewerkers in 1967 als acuut respiratoir distress bij volwassenen. De definities evolueerden via de American-European Consensus Conference van 1994 en werden verfijnd tot de Berlijnse definitie van 2012, die de timing, beeldvorming, oxygenatiegrenswaarden en positieve-eindexpiratoire-druk-criteria standaardiseerde en de oudere term acuut longletsel verving (Ranieri-2012-berlin). Richtinggevende trials in 2000 en 2013 transformeerden de ondersteunende zorg door respectievelijk lage teugvolumes en buikligging te vestigen (ARDSnet-2000; Guerin-2013).

Debates

Hoe dient ARDS te worden gedefinieerd en onderverdeeld?

De Berlijnse definitie was een verbetering ten opzichte van eerdere criteria, maar blijft een syndromische, fysiologiegebaseerde definitie; het debat over biologische subfenotypen en de vraag of deze de definitie zouden moeten verfijnen en de therapiekeuze sturen, is nog niet beslecht.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

Hoe verschilt ARDS van hartfalen met longoedeem?

Beide veroorzaken bilateraal longoedeem en hypoxemie, maar bij ARDS ontstaat het oedeem door verhoogde permeabiliteit van de ontstoken alveolaire-capillaire barrière en is het per definitie niet volledig verklaard door hartfalen of vochtoverbelasting, terwijl cardiogeen oedeem het gevolg is van verhoogde hydrostatische druk.

Waarom worden bij ARDS lagere teugvolumes gebruikt?

Omdat het geventileerde longvolume sterk verminderd is, kan een normaal teugvolume de resterende functionele long overdistendieren; gerandomiseerde evidentie heeft aangetoond dat beademing met lagere teugvolumes de mortaliteit verlaagt ten opzichte van traditioneel grotere volumes.