Acuut coronairsyndroom

Het acuut coronairsyndroom (ACS) is een overkoepelende term voor de klinische aandoeningen veroorzaakt door acute myocardischemie, variërend van instabiele angina pectoris via non-ST-elevatie-myocardinfarct (NSTEMI) tot ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI). Het gemeenschappelijk substraat is een plotselinge vermindering van de coronaire bloedstroom, doorgaans door disruptie van een atherosclerotische plaque, en het syndroom wordt geclassificeerd aan de hand van het elektrocardiogram en cardiale troponine.

Definition

Het acuut coronairsyndroom omvat een groep aandoeningen die het gevolg zijn van acute myocardischemie, conventioneel onderverdeeld op basis van het presenterende elektrocardiogram en de biomerkeruitkomsten in ST-elevatie-myocardinfarct, non-ST-elevatie-myocardinfarct en instabiele angina pectoris.

Scope

Dit onderwerp definieert het ACS-spectrum, de pathofysiologie die de subtypes met elkaar verbindt, en de diagnostische criteria en risicostratificatiekaders die in de spoedgeneeskundige setting worden gebruikt. Het plaatst ACS binnen de spoedeisende geneeskunde als diagnostisch en prognostisch vraagstuk en behandelt de behandeling op het niveau van concepten en bewijs, niet van specifieke medicatieschema's.

Core questions

• Welke pathofysiologie verenigt het acuut-coronairsyndroomspectrum?
• Hoe worden STEMI, NSTEMI en instabiele angina bij presentatie onderscheiden?
• Welke criteria definiëren myocardinfarct binnen het acuut coronairsyndroom?
• Hoe wordt het kortetermijnrisico geschat bij patiënten met acuut coronairsyndroom?

Key concepts

• Ruptuur en erosie van atherosclerotische plaque
• Coronaire trombose en discrepantie tussen zuurstofaanbod en -vraag
• ST-elevatie- versus non-ST-elevatiepresentaties
• Instabiele angina pectoris, NSTEMI en STEMI
• Universele definitie van myocardinfarct
• GRACE- en TIMI-risicoscores

Mechanisms

Acute coronairsyndromen beginnen het vaakst met ruptuur of erosie van een lipiderijke atherosclerotische plaque, waarbij thrombogeen materiaal wordt blootgesteld en plaatjesaggregatie en trombusvorming worden getriggerd. Een persisterende occluderende trombus die de transmurale perfusie onderbreekt, produceert doorgaans ST-segmentelevatie en voortdurende necrose (STEMI), terwijl een niet-occluderende of voorbijgaand occluderende trombus non-ST-elevatiesyndromen veroorzaakt; wanneer myocytnecrose optreedt en troponine stijgt, is de diagnose NSTEMI, en wanneer ischemie optreedt zonder aantoonbare necrose, wordt de presentatie instabiele angina pectoris genoemd (Thygesen et al., 2018; Byrne et al., 2023).

Clinical relevance

Herkenning van het acuut coronairsyndroom en classificatie van het subtype sturen de urgentie van de evaluatie en de globale richting van de zorg, omdat STEMI een behoefte aan snelle reperfusie impliceert terwijl non-ST-elevatiesyndromen op risico worden gestratificeerd. De hier samengevatte diagnostische en prognostische kaders beschrijven hoe de evidentie wordt toegepast; zij zijn educatief van aard en vormen geen geïndividualiseerde behandelaanbevelingen.

Epidemiology

Het acuut coronairsyndroom is wereldwijd een belangrijke oorzaak van ziekenhuisopname en sterfte door ischemische hartziekte. Binnen het spectrum zijn non-ST-elevatiepresentaties proportioneel frequenter geworden na de invoering van gevoelige troponinebepaling, wat wijst op een grotere detectie van myocardletsel (Roffi et al., 2015).

Evidence & guidelines

De ESC-richtlijn acuut coronairsyndroom 2023 (Byrne et al., 2023) consolideerde eerder afzonderlijke STEMI- en NSTE-ACS-aanbevelingen in één kader, voortbouwend op de ESC NSTE-ACS-richtlijn 2015 (Roffi et al., 2015). De Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (Thygesen et al., 2018) biedt de diagnostische criteria, en gevalideerde instrumenten zoals de GRACE- (Fox et al., 2006) en TIMI-score (Antman et al., 2000) ondersteunen de risicostratificatie.

History

Het concept van het acuut coronairsyndroom ontstond toen duidelijk werd dat instabiele angina, NSTEMI en STEMI het gemeenschappelijke mechanisme van plaqueruptuur en trombose delen. De verschuiving van op creatinekinase gebaseerde naar op troponine gebaseerde diagnostiek, gecodificeerd in opeenvolgende universele definities van myocardinfarct (Thygesen et al., 2018), verfijnde het onderscheid tussen de subtypes, en uit grote registers afgeleide risicoscores (Fox et al., 2006; Antman et al., 2000) brachten gestructureerde prognosticering in de alledaagse praktijk.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

Wat zijn de drie categorieën van het acuut coronairsyndroom?

Het acuut coronairsyndroom wordt conventioneel onderverdeeld in instabiele angina pectoris, non-ST-elevatie-myocardinfarct (NSTEMI) en ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI), onderscheiden aan de hand van het elektrocardiogram en cardiale troponine.

Hoe wordt instabiele angina onderscheiden van NSTEMI?

Beide kennen geen persisterende ST-segmentelevatie, maar bij NSTEMI is er aantoonbare myocytnecrose met een stijging van cardiale troponine, terwijl instabiele angina ischemie betreft zonder troponinestijging die de infarctdrempel bereikt.