高カルシウム血症と原発性副甲状腺機能亢進症

高カルシウム血症は、血清カルシウムが正常範囲を超えて上昇する状態です。その最も一般的な2つの原因は、1つまたは複数の副甲状腺が自律的に過剰な副甲状腺ホルモンを分泌する原発性副甲状腺機能亢進症と、悪性腫瘍です。これらが症例の大部分を占め、カルシウム調節軸がいかに機能不全に陥るかを示しています。

Definition

高カルシウム血症は、血清カルシウム濃度が基準範囲を超える状態です。原発性副甲状腺機能亢進症は、通常、副甲状腺腺腫による副甲状腺ホルモンの自律的な過剰産生が血清カルシウムを上昇させる疾患であり、外来患者集団における高カルシウム血症の最も一般的な原因です。

Scope

この項目では、高カルシウム血症とその主要な原因である原発性副甲状腺機能亢進症について記述します。具体的には、血清カルシウムを上昇させるカルシウム軸の障害、副甲状腺ホルモン駆動型と悪性腫瘍関連メカニズムの区別、および臨床症状のスペクトルについて説明します。これは参照情報であり、診断アルゴリズム、外科的適応、または個々の患者に対する治療指示を提供するものではありません。

Core questions

• 高血清カルシウムの主な原因は何ですか？
• 原発性副甲状腺機能亢進症はどのようにカルシウム軸を障害しますか？
• 副甲状腺ホルモン駆動型高カルシウム血症は、悪性腫瘍関連高カルシウム血症とどのように区別されますか？
• 原発性副甲状腺機能亢進症の臨床スペクトルはどのようなものですか？

Key concepts

• 血清カルシウム上昇
• 副甲状腺腺腫
• 自律性副甲状腺ホルモン分泌
• 副甲状腺ホルモン関連タンパク質 (PTHrP)
• 悪性腫瘍による液性高カルシウム血症
• 無症状性原発性副甲状腺機能亢進症
• カルシウム感知受容体設定点

Mechanisms

通常、カルシウムの上昇は、カルシウム感知受容体を介して副甲状腺ホルモン分泌を抑制します。原発性副甲状腺機能亢進症では、このフィードバックが最も頻繁に良性副甲状腺腺腫によって中断され、腺腫が副甲状腺ホルモンを自律的に分泌します。このホルモンは、骨吸収、腎臓でのカルシウム再吸収、および活性型ビタミンD産生を増加させることにより血清カルシウムを上昇させるため、カルシウムと副甲状腺ホルモンが不適切に高値となります。悪性腫瘍関連高カルシウム血症では、メカニズムは通常、腫瘍が副甲状腺ホルモン関連タンパク質を分泌することによって引き起こされる液性因子によるものであり、このタンパク質は受容体で副甲状腺ホルモンを模倣し、患者自身の副甲状腺ホルモンは適切に抑制されます。骨転移による局所的な骨溶解も別の経路です。したがって、副甲状腺ホルモンを測定することで、副甲状腺駆動性の原因と副甲状腺非依存性の原因を区別することができます。

Clinical relevance

高カルシウム血症は、偶発的な生化学的所見から救急医療を要する状態まで多岐にわたり、原発性副甲状腺機能亢進症は現在、無症状の段階で発見されることが多くなっています。この項目は、病態生理と原因を参照のために整理するものであり、個々の患者における高カルシウム血症の検査や治療の指針ではありません。それには現在のガイドラインに基づく臨床評価が必要です。

Epidemiology

原発性副甲状腺機能亢進症は、最も一般的な内分泌疾患の一つであり、外来患者における高カルシウム血症の主要な原因です。多くの場合、軽度で無症状の形で、ルーチンの生化学検査で発見されます。一方、悪性腫瘍は入院患者における高カルシウム血症の主要な原因です（Walker & Silverberg, 2017; Stewart, 2005）。

Evidence & guidelines

国際ワークショップのガイダンスは、無症状の原発性副甲状腺機能亢進症の評価と管理について言及しており（Bilezikian et al., 2014）、権威あるレビューでは、この疾患と悪性腫瘍関連高カルシウム血症のメカニズムについて記述されています（Walker & Silverberg, 2017; Stewart, 2005）。具体的な手術およびモニタリング基準はこれらの情報源によって定められており、ここでは再現しません。

History

歴史的に、原発性副甲状腺機能亢進症は、結石、骨病変、および明らかな骨格疾患を伴う症候性疾患でした。血清カルシウムの自動測定が広く普及したことで、その病態は変化し、現在ではほとんどの症例が偶発的に、しばしば無症状で発見されるようになり、そのような患者をどのように評価すべきかを定義するために、連続した国際ワークショップが開催されるようになりました。副甲状腺ホルモン関連タンパク質の同定は、悪性腫瘍関連高カルシウム血症のメカニズムを明確にしました。

Debates

無症状の原発性副甲状腺機能亢進症は、いつ外科的に治療すべきか、それとも経過観察すべきか？

現在では多くの患者が典型的な症状なしに発見されるため、副甲状腺摘出術と経過観察の適応は、連続する国際ワークショップで改訂されてきたコンセンサス基準によって定義されており、現在も継続的な改善の領域となっています。

Key figures

• John Bilezikian
• Shonni Silverberg
• Andrew Stewart
• Marcella Walker

Seminal works

• walker-2017
• bilezikian-2014
• stewart-2005

Frequently asked questions

高血清カルシウムの最も一般的な2つの原因は何ですか？

原発性副甲状腺機能亢進症と悪性腫瘍がほとんどの症例を占めます。外来患者では原発性副甲状腺機能亢進症が優勢であり、入院患者では悪性腫瘍が主要な原因です。

副甲状腺ホルモンの測定は、原因の鑑別にどのように役立ちますか？

原発性副甲状腺機能亢進症では、カルシウムと副甲状腺ホルモンの両方が不適切に高値を示します。一方、悪性腫瘍関連高カルシウム血症では、腫瘍由来のタンパク質がカルシウムを上昇させているため、患者自身の副甲状腺ホルモンは抑制されます。